急性呼吸窘迫综合征的发病机制及治疗进展

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1、急性呼吸窘迫综合征的发病机制及治疗进展自1967年Ashbaugh报道急性呼吸窘迫综合征（ARDS）以来，在过去的近30年中，尽管在机理方面进行了广泛的研究，治疗仍未能取得突破。因此对ARDS发病机制、早期诊断和治疗的研究依然是重症医学的主攻方向。◆ARDS定义ARDS是由于多种原发病和诱因作用下发生的急性呼吸衰竭综合征，以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征：表现为严重呼吸困难，呼吸窘迫；是全身炎症反应综合征（SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS），代

2、偿性抗炎反应综合征（CompensatoryAntiinflammatoryResponseSyndrome,CARS），在肺部的表现，其病理基础是急性肺损伤（AcuteLungInjury,ALI），常引发或合并多脏器功能障碍综合征（MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS）甚至多脏器功能衰竭（MultipleOrganFailure,MOF），是临床常见的急危病。◆相关概念SIRS：临床特征：（1）过度或未受控制的炎症反应，表现为各种致病因子引起体内多种炎性介质

3、或称为前炎症反应细胞因子(ProinflammatoryResponseCytokines,PIC)的过度释放，如TNF、IL-1、血小板活化因子（PAF）、氧自由基（OR）、血栓素（TXa2）、前列环素（PGI2）、白三烯）等，并导致局部和全身的炎症反应。（2）高动力循环状态，表现为心输出量增加，外周阻力增大。（3）持续高代谢状态，表现为通气量与氧耗量增加；血糖和血乳酸增高，蛋白分解加速等。据美国胸科医师学会和危重病医学会建议，其诊断标准为：≥下列2项即可诊断SIRS：①体温>38℃或<36℃；②

4、心率>90次/min；③呼吸急促>20次/min，或通气过度，PaCO2≤4.27kpa(32mmHg)；④白细胞计数>12×109/l或4×109/l，或未成熟中性杆状核粒细胞>0.10。ALI：为ARDS同一病理过程的早期阶段。MODS：指在急性疾病时，出现≥2个脏器功能障碍，引起机体内环境稳态失衡的一个综合征。◆病因学临床上病因复杂多样，有直接造成的原发性ARDS，也有间接诱发出现的并发性ARDS。原发性、继发性错综存在，互为影响，构成病因达百多种。①血流动力学障碍，如多种病因的休克；②感染，

5、内毒素血症；③创伤；④吸入各种液体；⑤药物过量或中毒；⑥吸入各种有害气体；⑦血液系统疾病,如DIC、；⑧代谢性疾病；⑨其他如：胰腺炎、反复输注白细胞、脂肪栓塞、脑损伤、子痫、心脏复律后、放射性肺炎等。ARDS最常见的病因是脓毒血症，占25%～42%，多发性创伤约占5%～8%。◆发病机制◆前炎症反应细胞因子（PIC）在各种病因的作用下，前炎症反应细胞因子大量释放。目前认为PIC包括肿瘤坏死因子（TNFα）、白细胞介素-1（IL-1）、L-2、血小板活化因子（PAF）、γ-干扰素（IFN-γ）和磷脂酶A

6、2（PLA2）等，其中主要为TNFα。PIC进一步激活多核白细胞（PMN）和内皮细胞等效应细胞，并释放氧自由基（OR）、蛋白酶等加速花生四烯酸（AA）代谢，并释放血栓素（TXA2）、前列环素（PGI2）等炎症介质、脂质代谢产物、溶酶体酶等炎症介质，形成瀑布效应（Cascadeeffect).◆二次打击”学说与瀑布效应严重创伤、烧伤、严重感染、大手术、脓毒性休克、肠道细菌移位失血后再灌注、大量输血等均可构成第一次打击、使机体免疫细胞处于被激活状态；如出现感染等第二次打击，即使程度并不严重，也可引起失控

7、的过度炎症反应，首先Mφ的被激活，并大量释放PIC；然后又激活PMN等效应细胞，并释放大量细胞因子和炎性介质，再激活补体、凝血和纤溶系统，产生瀑布效应，形成恶性循环，引发ARDS使机体处于高代谢状态，高动力循环状态及失控的过度炎症反应。其次，OR是重要的炎症介质之一，Mφ和PMN等细胞被激活后，可释放大量OR，而OR又可使Mφ和PMN在炎症区聚集、激活，并释放溶酶体酶等，损伤血管内皮细胞。OR包括超氧阴离子（O2）、羟自由基（·OH）和单线态氧（1O2）。H2O2，虽不是OR，却是一种毒性氧。◆肠粘

8、膜屏障衰竭与细菌移位胃肠道的完整性是分隔机体内外环境，使细胞免受毒素侵袭的天然免疫屏障。创伤、休克、应激、缺血再灌注和禁食等均可导致胃肠粘膜损伤，引起炎症反应中持续性刺激，造成胃粘膜屏障衰竭与细菌移位。胃肠粘膜对缺氧再灌注的反应非常敏感，而又极易出现缺氧现象，故往往在危重病人的早期阶段，便发生胃肠粘膜屏障衰竭和细菌移位。故发病早期，胃肠道亦是易受损的器官之一，尤其是胃肠粘膜屏障功能受到破坏后，不但导致胃肠道内的细菌移位和内毒素的吸收，而且可发生肠源性肺损伤并激活效应细