急性呼吸窘迫综合征临床治疗进展研究

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1、急性呼吸窘迫综合征临床治疗进展研究　　摘要：急性呼吸窘迫综合症是威胁患者生命的常见重症，其病因病机较为复杂，目前的治疗主要是以呼吸支持技术为主，药物治疗取得了一定的进展，但疗效尚难以确定，探索新的药理治疗和干细胞及基因治疗是研究的重要方向。关键词：急性呼吸窘迫综合征；临床治疗；进展急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是临床常见危重症，也是引起急性呼吸功能衰竭的常见原因，疾病起病急、发展快、死亡率高、预后极差，目前发病机制尚未阐明[1]，无特效的药物治疗，治疗的关键在于原发病及其病因，主要是以合适的呼吸支持技术为中心的综合治疗，近年来，随着

2、研究的不断深入，急性呼吸窘迫综合征临床治疗取得了一定的进展，本文即对相关的问题综述如下。1机械通气1.1小潮气量机械通气早期采用机械通气治疗时为达到肺泡的正常气体交换，常规的潮气量为10～15ml/kg，但2000年的一项大样本量多中心随机对照试验发现，采用6ml/kg的潮气量对急性呼吸窘迫综合征患者进行治疗，患者的病死率较采用常规12ml/kg潮气量的患者下降了69%。也有研究发现小潮气量通气可提高患者2年生存率，改善长期预后。国内有研究发现小潮气量通气可提高急性呼吸窘迫综合征生存率，降低死亡率[2，3]。但国外也有研究认为，气道

3、平台压≤2.94kPa时与常规通气量相比，小潮气量通气并不能改善预后，而驱动压>1.57kPa时十分不利于预后，因此，在采用小潮气量通气时气道平台压及驱动压的控制十分关键。国内也有研究表明[4]，小儿急性呼吸窘迫综合征采用小潮气量通气亦可降低机械通气并发症及病死率且无血液动力学影响。1.2呼吸终末正压通气呼吸末正压通气是在间歇正压通气的前提下使呼吸末气道内保持一定压力，目的是防止肺泡萎缩，减少肺泡塌陷，减轻肺通气血流失调[5]，但过高的呼吸末正压通气可导致肺泡过度膨胀，引起损伤。以往的实验研究发现5～12cmH2O水平PEEP疗效较

4、好，也有研究发现14cmH2O疗效更为显著且不会增加肺损伤，但也有随机对照研究发现高水平PEEP在病情进展至急性呼吸窘迫综合征时能提高患者生存率，但对急性呼吸窘迫综合征患者与低水平PEEP相比患者病死率及生存率和治疗时间均无显著差异。1.3无创正压通气无创正压通气（NPPV）作为一种无创技术在早期急性呼吸窘迫综合征的治疗中取得了令人满意的疗效，但由于此方法下无法对患者血流动力学进行精密的检查，可导致通气失败，因此对于此法是否应临床推广应用存在着较大的争议[6，7]。61.4高频通气高频通气（HFV）是一种通气频率高、潮气量低的通气方

5、式，应用作为广泛的是高频振荡通气（HFOV），其平均气道压较普通机械通气高，对于高频振荡通气能否降低急性呼吸窘迫综合征患者的病死率，目前已知的临床研究结果不一[8，9]，尚需大量样本试验研究进行进一步的证明。2肺复张手法早期肺复张手法及稳定肺泡是降低急性呼吸窘迫综合征患病率和死亡率的重要措施之一，它可改善肺组织病变的不均一性，影响肺表面活性物质和细胞因子的调节，减少肺部不可逆性结构损伤[10]，但也可导致正常通气肺泡过度膨胀，引起新的不均一性，因此，目前主张肺复张手法不应成为急性呼吸窘迫综合征患者的常规治疗，对于重症急性呼吸窘迫综合

6、征可行肺复张手法，纠正顽固性低氧血症[11]。3药物治疗3.1抗炎药物6抗炎药物是最早发现对急性呼吸窘迫综合征有效的药物，其中应用最为广泛的是糖皮质激素（Glucocorticoid），有研究发现，对病程大于7d的患者应用甲泼尼龙，可改善患者氧合，患者的病死率并无显著降低，也有研究发现对病程小于3d的患者采用甲泼尼龙治疗，病死率有所降低，但由于研究未排除感染性休克患者，对结果有一定的影响，因此目前主张，对于发病在14d以内的患者可采用糖皮质激素治疗，发病大于14d的患者则不宜使用[12，13]。②血管扩张剂：应用血管扩张剂的目的是改

7、善急性呼吸窘迫综合征患者通气血流比值，目前此类研究多集中在吸入NO上，但研究发现吸入NO虽可改善氧合状态，在降低病死率上效果仍差强人意。③肌肉松弛药：目前已有研究显示早期应用肌肉松弛药可改善患者氧合状态，降低病死率及气胸、器官功能衰竭的发生，同时能减少机械通气时间，是药物治疗中一种较为安全且有一定效果的方法[14]。④其他：目前对于急性呼吸窘迫综合征患者的药物治疗研究还有抗凝治疗、抗氧化治疗、β2-受体激动剂等，但均尚缺乏一定的临床研究对其证实。4干细胞及基因治疗骨髓间充质干细胞是目前急性呼吸窘迫综合征干细胞及基因治疗研究中的热点，

8、有大鼠实验发现其可抑制炎症，减轻肺水肿，目前亦有其他基因治疗研究，但均为动物实验，尚未进行临床实验[15]。综上所述，急性呼吸窘迫综合征目前的治疗主要是以呼吸支持技术为主，方法较多，且取得了一定的疗效，药物治疗方面尚无特效药物，但不少