资源描述：
《急性呼吸窘迫综合征临床诊断研究进展.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、急性呼吸窘迫综合征临床诊断研究进展中国职业医学2000年第1期第27卷综述作者：张凤林赵金垣单位：张风林(100083,北京医科大学第三医院职业病研究中心)分类号：R563.8文献标识码：AA急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)是临床常见的急危重症Z—，其病死率较高(>50%),除因缺乏有效的治疗手段外，述因其缺乏早期特异性敏感诊断指标，临床上一目确诊则为时已晚，因此ARDS的诊断问题一直是人们硏究的热点和难点，本文就近年有关研究，综述如下。1关于ARD
2、S的诊断标准多年来，ARDS一•直无统一的诊断标准，为临床治疗和评价带来极大困难。1992年欧—美ARDS联席会议提出了ALI(acutelunginjury,急性肺损伤)和ARDS两个概念，并制定了新的ARDS诊断标准，已逐渐被多数人接受。会议提出［1］：ALI的诊断必须满足以下条件：①急性起病；②氧合障碍，氧合指数(PaO2/FiO2)<40kPa(300mmHg)；③X线止位胸片示双帥有斑片状阴影;④肺动脉楔压(PAWP)W2.4kPa(18mmHg)或无左心房压力增高的证据・ARDS的诊断标准除符合ALI
3、标准外，氧合指数需W26.7kPa(200mmHg)。新的ARDS诊断标准未将机械通气和呼气终止压(PEEP)治疗时的改变加入，因为如将机械通气作为诊断条件，将会使一些未进行机械通气治疗的早期肺损伤患者难以及时诊断，口各种因素引起的机械通气效果的差异也影响诊断结果；而PEEP改善氧合的效果还具时间依赖性，应用PEEP后10min与相同水平PEEP2h对氧合作用的影响显然不同，HPEEP与氧合功能改善并不呈正相关，超过垠适范围时，PEEP并不能使氧合改善，其至可致恶化。新标准将氧合指数W200mmHg作为ARDS的
4、诊断标准，这不仅可使非ARDS患者误诊率降到极低范围，且能使ARDS在早期即得到诊断，有利于早期治疗。临床实践发现，尽管该标准有以上优点，但仍有许多争议之处：①''急性起病”无明确的时间界限；②未实行机械通气的患者，很难准确地推算FiO2；③当存在ARDS的危险因素时，肺浸润影响究竟是原发病合并肺炎还是ARDS所致，很难鉴别；④部分ARDS患者急性期可伴有心功能异常改变，若因肺动脉楔压>18mmHg
5、fu排除诊断，可能会出现假阴性。最近有学者提岀［2］：肺正常组织结构出现特征性病理改变，并引起明显肺功能损害时,称
6、为帥损伤；ARDS则是肺损伤的一•种特殊形式，可山多种原因引起，病理学上以弥漫性肺泡损伤(diffusealveolardamage,DAD)为特征，病理生理改变则以肺泡上皮屏障和气体交换功能损害为特征，最终引起肺泡蛋白性水肿和低氧血症。Schuster据此曾提出如下诊断标准［3］：①弥漫性(双侧，非局限性)肺泡水肿；②肺毛细血管通透性显著增加；③病理学呈DAD表现。但该标准在临床上并不可行，因肺活检有很大的局限性，口有创伤性，不易被病人及家属接受。嗣后，Schuster又提出临床诊断标准［3］：①具备ARDS的
7、高危因素及相应的临床表现；②与弥漫性(双侧)肺泡水肿一致的胸部X线影像渗出改变；③血管通透性显著增加(可用同位素标记体外检测技术测迄毛细血管通透性，该方法亦受条件限制，难于推广)。可见，目前尚无完善的ARDS诊断标准可供临床应用，仍需在实际工作中进一步开发和完善。2关于ARDS的早期特异敏感诊断指标近年來，人们一直在探索、研究ARDS的早期特异性敏感诊断指标，并取得了一•些进展，比较有意义的有如下指标，以供工作参考。2」血清铁蛋白(serumferritin,SF)Connelly［4］对ARDS患者、有ARDS
8、危险因索(液体吸入、创伤、输液过多、胰腺炎、败血症等)的患者和健康人进行SF测定，结果ARDS患者和有ARDS高危因素的患者SF显著升高。女性SF>270Ug/L时,ARDS发生率67%,预测敏感性83%,特异性71%,阳性和阴性预测值分别是67%和85%；男性SF>680ug/L时，ARDS发生率75%,预测敏感性60%,特异性90%,阳性和阴性预测值分别是75%和82%。并山此提出以270Pg/L和680Pg/L分别作为女性和男性SF预测界值，用于预示ARDS的发生。2.2选择素(selectin)选择素是近
9、年发现的一-种具有重要生物活性的粘附分子，分别是L■选择素、D■选择素和P-选择素。Sakamaki［5］测定了各种原因所致的肺损伤患者、其他肺病(包括肺纤维化、肺炎、脓毒血症)患者，以及健康人的血浆可溶性P■选择素(solubleformofp-selectininplasma,P-PS),结果发现肺损伤患者P-PS水平明显高于其他肺病(包括肺炎、脓毒血症、肺纤维化)患
