急性呼吸窘迫综合征进展

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1、第二届中国急救急诊医师行业学术年会暨国家级突发公共事件医学救援大会《专家报告集》急性呼吸窘迫综合征进展(白春学)复旦大学附属中山医院呼吸科急性呼吸窘迫综合征(AcuteRespiratoryDistressSyndrome，ARDS)是一个常见，影响内外科患者破坏性极大的急性肺损伤综合征。近年来其定义得到了更一致的共识，并且在流行病学、自然史和发病机制研究方面得到了大幅度进步，导致设计和试验了很多新的研究方案。这里将对定义，发病机制、诊断和治疗进行全面阐述。一、定义1967年，Ashbaugh首先描述ARDS，报告了呼吸窘迫，紫绀，难以纠正的低氧血症伴顺应性减退和胸后弥漫性改变的病例

2、。最初称为成人呼吸窘迫综合征(AdaulRespiratoreistressSyndrome)因为它也发生于儿童，现在改称为急性呼吸窘迫综合征。最初的定义缺乏可用于系统鉴别诊断的特征性概念，所以关于其发病率和自然史以及死亡率存在争论。在1988年，提出了通过四点肺损伤评分系统定量评价呼吸生理损害的扩展性定义。这四点评分系统基于呼吸末正压(PositiveEndExpiratorPressure，PEEP)动脉血氧分压／吸入气氧浓度(Pa02／Fr02)静态肺顺应性和胸片的浸润程度。这一测定系统包括的其它因素为诱发本综合征的临床疾患以及有无肺外器官功能衰竭。虽然肺损伤评分系统被广泛用于

3、定量评价临床研究和临床试验的肺损伤程度，但不能准确预测发生ARDS的最初24-72小时的结果，因此限制了其临床应用价值。如果将这一评分系统用于发病7天后评分≥2．5可预测复杂的临床过程，需长时间机械通气。1994年，欧美ARDS共识会议委员会(American—EuropeanConsensusConferenceCommitree)提出了新的定义，进一步完善了对该疾患的认识，其中包含2个优点：①对临床肺损伤变化的程度有了认识，低氧血症不太严重者(PaO：／Fio：≤300组>200)被定义为急性肺损伤，对于更严重的低氧血症者(PaO：／FIO：≤200)被定义为ARDS。对患者有急

4、性肺损伤的认识有助于将受累患者早期入组临床试验不并及早干预治疗。②定义简单，易于应用到临床。然而，这里讲的简单性既是优点也是缺点，因为没有包括影响预后的其它因素如基础病和有无其它器官受累。此外，无法区别胸片上双侧肺浸润的表现与肺水肿的一同存在。尽管如此，对1994年欧美共识会议的定义和1988年肺损伤评分系统的广泛接受，改善了临床研究和试验标准。二、发病机制(一)内皮和上皮损伤ALl和ARDS急性期的特征是由于肺泡一毛细血管屏障通透性增加，使富含蛋白的水肿液流入肺泡，进而影响生理功能。现在己充分认识到这一综合征中，内皮损伤和血管通透性增加对形成肺水肿的重要意义。扁平的I型细胞构成肺泡

5、面积90％，易于受到损伤。立方状的II型细胞构成其余10％的肺泡面积，与I型肺泡细胞相比较，不大容易受到损伤。II型细胞的功能为产生表面活性物质，转运离子，以及在损伤后增生和分化成I型肺细胞。在ALl和ARDS时，上皮完整性的破坏可产生很多结果：①与内皮比较，正常第二届中国急救急诊医师行业学术年会暨国家级突发公共事件医学救援大会《专家报告集》情况下上皮屏障的通透性较低。因此，上皮损伤易产生肺泡水肿。②上皮完整性丢失和II型细胞损害会破坏正常肺泡上皮的液体转运功能，影响水肿液体从肺泡腔内清除。③II型细胞损伤后也会减少表面活性物质的产生，加重特征性表面活性物质异常。④上皮屏障的丢失也能

6、导致细菌性肺炎诱发脓毒血症和休克。⑤如果肺泡上皮的损伤相当严重，会出现无组织的或不充分的肺泡上皮修复，导致纤维化。(二)中性粒细胞依赖性肺损伤实验和临床研究已经为ALI和ARDS时发生的中性粒细胞介导性肺损伤提供了充分证据。对这一疾患早期得到的肺标本组织学研究发现，有中性粒细胞明显积集。对受累患者的肺水肿液体或支气管肺泡灌洗液(BAL)的分析也发现中性粒细胞占优势。而且很多ALI的动物模型也是中性粒细胞依赖的。、但是，中性粒细胞性炎症并不一定是肺损伤的唯一原因。因为ALI和ARDS也可发生在重度粒细胞减少的患者，并有研究表明某些ALI的动物实验模型是非中性粒细胞依赖的。为了增加循环的

7、中性粒细胞数量的临床试验中，给重度肺炎患者应用粒细胞集落刺激因子并没有增加ALI的发病率或严重性。在这一疾患中，中性粒细胞有宿主防御的关键作用。这一因素可部分解释为什么抗炎治疗策略大部分不成功。(三)其它前炎症机制1．细胞因子近来的研究表明，一个复杂的细胞因子网和其它的前炎症化合物可始动和放大ALI和ARDS的炎症反应。前炎症细胞因子可由炎症细胞、肺上皮细胞或成纤维细胞在肺内局部产生。也有报导肺外因子可调节细胞因子的产生。由前垂体产生的巨噬细胞抑制因子即是