呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题

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1、呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题中国人民解放军总医院第309临床部ICU马朋林Overview脑死亡的判定不同方法的比较动物实验临床研究有关伦理问题1、脑死亡的判定定义：包括脑干在内的全脑功能丧失不可逆临床判定：1、深昏迷（原因明确）2、脑干反射消失3、无自主呼吸自主呼吸的判定方法(1)经典脱机实验（1995ANS）纯氧通气10分钟(PaO2>200mmHg）断开呼吸机，以6L/分钟氧气经气管导管吹入8分钟，待PaCO2上升超过60mmHg后（4~8分钟）继续观察1分钟，记录呼吸动作。临床并发症高碳酸血症低血压心率失

2、常肺动脉高压气胸低频通气：1-2次/分钟机械通气影响试验可靠性达到目标值时间延长自主呼吸的判定方法(2)人工CO2吸入（Lang）缩短试验时间增加试验敏感性减少并发症自主呼吸的判定方法(3)2、不同呼吸暂停试验方法比较Part1动物试验实验组（脑死亡）：N=6对照组（非脑死亡）：N=4杂种犬脑死亡动物模型呼吸暂停试验方法——传统方法条件：1.T>36.5℃；2.SBP>90mmHg；3.PaCO235-40mmHg；4.无药物影响试验步骤：1.纯氧通气10分钟(PaO2>200mmHg）2.断开呼吸机，以6L/分钟氧气经气管

3、导管吹入8分钟，待PaCO2上升超过60mmHg后（4~8分钟）继续观察1分钟，记录呼吸动作。呼吸暂停试验方法——吸入CO2方法气管插管末端连接‘T’型管，并分别与呼吸机回路及CO2气体管路连接。根据血气结果调整呼吸机参数使PaCO2维持在35-40mmHg，试验开始以100%纯氧机械通气10分钟后（PaO2>200mmHg，预氧合）不断离呼吸机，打开CO2阀门向吸入气中混入1.5升/分钟CO21分钟，使PaCO2上升超过60mmHg后，断开呼吸机，以6升/分钟氧气经气管导管吹入，继续观察呼吸动作1分钟。试验结果（1）图例说明

4、试验A：传统方法A0：FiO2100%机械通气10分钟A1：脱机，吸入O26L/Min4分钟A2：吸入O26L/Min8分钟试验B：吸入CO2法B0：FiO2100%机械通气10分钟B1：吸入CO21分钟B2：脱机，吸入O26L/Min1分钟Apneatesting对循环的影响Apneatesting对HR的影响Apneatesting对Pawp的影响Apneatesting对PAP的影响Apneatesting时血气变化Apneatesting时血气变化Apneatesting时血气变化A组：传统方法,S1:FiO2100%

5、机械通气10分钟；S2：吸入O26L/Min4分钟；S3：吸入O26L/Min8分钟B组：吸入CO2法，S1：FiO2100%机械通气10分钟；S2：吸入CO21分钟；S3：脱机，吸入O26L/Min1分钟。试验结果（2）为排除血管活性药物对观察指标的影响，本研究在麻醉、足量肌松剂（琥珀酰胆碱）静脉滴注条件下，观察呼吸暂停试验对实验犬（N=6）循环、血气及组织氧代谢的影响。试验A：传统方法S1：FiO2100%机械通气10分钟S2：脱机，吸入O26L/Min4分钟S3：吸入O26L/Min8分钟S4：重新机械通气后4分钟试验

6、B：吸入CO2法S1：FiO2100%机械通气10分钟S2：吸入CO21分钟S3：脱机，吸入O26L/Min1分钟S4：重新机械通气后4分钟基础值：试验A或B开始前所测定值Apneatesting时血气变化Apneatesting时血气变化Apneatesting时血气变化Apneatesting对循环的影响Apneatesting对循环的影响Apneatesting对循环的影响Apneatesting对循环的影响Apneatesting对血乳酸的影响2、不同呼吸暂停试验方法比较Part2临床研究Apneatesting临床观

7、察共进行13例脑死亡病人呼吸暂停试验其中试验结果:阳性12例阴性1例呼吸暂停试验对HR的影响N=12呼吸暂停试验对Pawp的影响N=12(mmHg)呼吸暂停试验对MAP的影响N=12(mmHg)呼吸暂停试验对PAP的影响N=12(mmHg)呼吸暂停试验对PO2的影响N=12(mmHg)呼吸暂停试验对PCO2的影响N=12(mmHg)呼吸暂停试验对pH的影响N=12病例1梁怀红,男,41岁,体重70kg脑外伤颅内血肿清除术后脑疝,机械通气24小时机械通气条件：FiO2:40%;Vt:500ml;F:14b/Min;Pee

8、p:4CmH2O（吸入CO22L/Min，1.5Min)Apneatesting时血气变化（例1）试验A基础S1S2S3S4PH7.377.387.227.42PaO289.5328234125PaCO236.738.549.535.6试验B基础S1S2S3S4PH7.407