心肌梗死心电图再认识

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1、心肌梗死心电图图形新认识王承玺前言冠心病心电图一直是心电图领域的“镇宅之宝”，是心电学技术百年来久盛不衰的一个重要原因。其对冠心病患者疾病的不同时期、发病的不同时段，冠心病不同的临床类型都有重要的诊断和治疗价值。急性心肌梗死诊断新模式冠心病心肌梗死的诊断发生了革命性变迁：1.从“3:2模式”发展为“1+1模式”2.从Q波与非Q波心梗发展到ST段抬高和非ST段抬高3.急性期诊断的分期更加细化4.心电图对罪犯血管定位的能力已大大提高（一级分支）5.前兆心梗的心电图表现与特征正在开发和研究心电图在AMI诊断中的地位有典型的心肌坏死生化标记物（肌钙蛋白或CK-MB）的升高与回落；同时具有下列一

2、项者即可诊断为心肌梗死：①有心肌缺血症状；②出现病理性Q波；③ECG显示ST段抬高或压低或LBBB；④提示有新发存活心肌丧失或局部室壁运动异常的影象学证据。⑤PCI术后；⑥CABG术后。------〈2007全球心肌梗死统一定义〉AMI的心电图改变只是心肌缺血的证据之一心肌酶对心肌梗死有显著的时间依赖性慢性心肌缺血不稳定性心绞痛急性心梗后2-3小时7-10天心肌酶学CBA急性心梗2天～2周后酶学回降对A、B、D时间段无诊断价值而心电图却不然！心电图在AMI诊断中的地位D心梗诊断新模式：提高了心肌标志物在心梗诊断中的地位，但不意味着心电图诊断作用的下降。应当充分认识:心肌坏死生化标志物诊

3、断作用有局限性，其仅在急性心梗发生后一段时间升高（2-3h至7-14d），但心电图与其相反。心电图在AMI诊断中的地位心电图在AMI诊断中的地位心电图ST-T和Q波的急性或进展性改变有助于识别心肌梗死的发生，并提示梗塞相关血管及梗死心肌的范围。冠脉的供血优势、大小、分布、侧支循环、血管狭窄程度均可影响心电图的表现。------〈2007全球心肌梗死统一定义〉除此，心电图诊断心梗尚有以下优势（1）心电图改变出现较早，利于心梗更早期诊断及干预（2）不仅定性，而且定位（3）不仅诊断，还能分期（4）尚有预后判断价值急性的冠脉病变必然表现为所供应心肌代谢及传导功能的异常，必将表现在心电图上

4、；反之则不然。AMI心电图与罪犯血管诊断进展AMI心电图新认识内容心肌梗死罪犯血管诊断进展冠状动脉狭窄与闭塞引起心肌缺血与坏死，肯定呈区域性分布，肯定与病变冠脉给心肌供血的部位一致。因此通过心电图改变反推相关的罪犯冠脉的做法由来已久。近年来，冠脉造影更为普及，病变的诊断水平大为提高，急性心梗病人PCI治疗急剧增多，使冠脉对心肌梗死的罪犯血管的诊断更为精细，大大提高判定相关冠脉病变的心电图根据急性心肌缺血即梗死时，主要依靠ST段改变，ST段可以表现为上抬或压低，其出现的导联对判定有重要意义。慢性或急性期的心肌梗死时，主要依靠病理性Q波出现的导联非Q波性心肌梗死时主要依靠有演变过程的T波改

5、变及ST段改变IIIIIIaVRaVLaVFV1V3V5V2V4V6下壁右冠脉前降支心肌梗死罪犯血管诊断进展IIIIIIaVRaVLaVFV1V3V5V2V4V6下壁侧壁右冠脉前降支心肌梗死罪犯血管诊断进展心肌梗死罪犯血管诊断进展IIIIIIaVRaVLaVFV1V3V5V2V4V6下壁侧壁前间壁右冠脉前降支间壁、前壁、广泛前壁下壁心梗梗死部位在II、III、aVF导联：右优势型时，右冠锐缘支（B点，伴右室梗）；后降支（A，单纯下壁梗死）心肌梗死罪犯血管诊断进展实际，给下壁供血的后降支可能：1.右冠脉分支（80%）2.左回旋支分支（20%）3.少数病例前降支较长，绕过心尖进入后室间沟近

6、年来，对这三种情况的鉴别逐渐重视右冠脉（产生向右、向下向量）STIII抬高≧STII抬高I、avL导联的ST段下移V1导联ST段抬高V4R导联ST段抬高>1mm机制：III导联探查电极向右向下V1、V4R对着右下心肌梗死罪犯血管诊断进展右冠脉闭塞时，心肌除极向量向下、向右，靠近III导联。回旋支（产生轻微向左向量）1.STII抬高≧STIII抬高2.I、avL导联的ST段抬高3.V1导联R波抬高机制：II导联向左向下，avL导联对着高侧壁心肌梗死罪犯血管诊断进展回旋支闭塞时，心肌除极的向量向左、向下，更靠近II导联右冠脉（产生向右、向下向量）STIII抬高≧STII抬高I、avL导联的

7、ST段下移V1导联ST段抬高V4R导联ST段抬高>1mm机制：III导联探查电极向右向下V1、V4R对着右下回旋支（产生轻微向左向量）1.STII抬高≧STIII抬高2.I、avL导联的ST段抬高3.V1导联R波抬高机制：II导联向左向下，avL导联对着高侧壁心肌梗死罪犯血管诊断进展间隔前壁心梗梗死部位局限在V1、V2导联：间隔支梗死部位局限在V1~V4导联：前降支（间隔支发出前）心肌梗死罪犯血管诊断进展前壁心梗梗死部位局限在V3、V4导联：前