心电图心肌梗死定课件

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1、心电图AMI定位诊断的改变与先进性心电图应用定位诊断的优越性1.心电图使用方便、应用诊断及时。2.心肌梗死定位诊断，利于临床就地抢救和区别治疗，心电图优于其它影像学检查和侵入性检查。3.心电图心肌梗死定位诊断迅速、准确，体外多导联标测技术可增加敏感度和准确性。4.动态心电图，可监测临床诊疗损伤、影响心肌代谢、心肌梗死心电图演变而利于诊治方案的改变。5.运动心电图，可诱发或加重心肌缺血；预先发现心肌梗死部位。心脏的形态及在胸腔的位置传统STEMI的定位诊断不同导联上出现病理性Q波，基于解剖学来确定心肌梗死的部位（Myerseal.1948

2、a,b;Horanand-Flowers,1972;Horan,FlowersandJohnson,1971）已经开展了一些血流动力学（Warnereral.1982.1986）和影像学（Bogatyetal.2002.）等相关性研究，虽然使用的专业术语不同，但其定位一般可分为四组：传统STEMI的定位标准1.前、间壁心肌梗死（V1.V2导联代表间壁，V3.V4导联代表前壁）。2.下、后壁心肌梗死（Ⅱ.Ⅲ和aVF导联代表下壁，V7.V8.V9导联或V1.V2导联作为镜像反应呈RS型代表后壁），3.侧壁心肌梗死（I.aVL导联代表高侧壁,

3、V5.V6导联代表下侧壁）。4.右室导联（V3R.V4R.V5R导联代表右室）。传统分类的局限性和模糊性1.心脏基底部在40～50ms后开始除极（Durreretal.1970）。因此，V1导联的高R波（相当于Q波）不能认为是下壁基底部的梗死（经典分类中的后壁），长期以来大家也是这样认为的。V7.V8.V9导联检出Q波可能是罕见的。2.按心脏解剖学结构以及其在胸腔的位置，“后壁”是不存在的。3.体表心电图导联属于间接导联，其胸前导联放置位置也有差异，尤其是V3～V5导联；因为在这些导联上记录的到的QRS波形，受到电极放置位置和患者体型的

4、传统分类的局限性和模糊性影响：过度消瘦者（垂直心），心脏常右旋；非常肥胖者（水平心），心脏常左旋，V3、V4导联可能记录到qR波型。4.心脏基底部四个壁边缘清楚，然而，越靠近心尖部，此界限变得越来越模糊，很难确定心尖部梗死累及的心室壁数量。5.左心室肥厚和陈旧性心肌梗死均可影响心脏电传导的强度和方向，同时也影响心脏电传导与胸前导联的关系。6.心脏不同部位梗死和损伤量可在导联上相互抵消。传统分类的局限性和模糊性7.当累及房室间隔区域时，室间隔基底部急性严重性缺血（LAD接近S1及D1处闭塞），心肌受累范围更广泛，包括左心室前壁和室间隔中基

5、底部；此时，不仅在V1.V2导联记录到ST段抬高、倒置T波、病理性Q波；而且V4.V6.I.aVL.aVR导联可出现上述改变。8.既往发生AMI时，心电图分析通常不考虑aVR导联，其实STEMI，aVR导联ST段抬高是非常重要的！这意味着LAD闭塞于S1以近或左主干（LMT）严重狭窄或闭塞。NSTE-ACS患者aVR导联ST段抬高，伴其它许多导联ST段压低提示LMT不完全性闭塞（Yamajietal,2001.）。经多年来证实也是正确的和大家认可的。左心室壁的命名1.左心室呈圆锥形，虽然它的边界不清，但仍可区别对待的分为四个壁。2.传统

6、的左心室壁命名，比较混乱也不明确。3.国际Holter和非侵入性ECG学会（BayesdeLuna,BatchvarovandMalik,2006），对心室壁和Q波心肌梗死的命名已达共识。AHA(美国心脏病学会)建议：将左心室分为四个壁，即间隔壁、前壁、侧壁和下壁（传统的下后壁）；即明确也先进，值得临床推广和心电图心肌梗死定位诊断的广泛应用。STEMI定位诊断的改变钆CE-CMR（心脏增强磁共振）对活体胸腔内的心脏进行解剖观察，并对所有类型的心肌梗死进行准确定位研究；两者之间的相关性提供了如下信息：1.下壁基底部（传统的下后壁）与下壁中

7、段和心尖部的除极方向是一致的。基底部除极较晚，即使发生梗死时也不能在心电图上记录的病理性Q波。2.如果下壁基底段弯曲向上，在心电图上则反应不出来，下壁的大部分其实为后壁的情况很罕见，即使很消瘦的个体也很少见到。下壁的梗死向量面向V3～V4导联，并没有V1导联形态的改变；以前人们也有认识。3.侧壁梗死向量面向V1导联；V1导联呈RS型为侧壁心肌梗死，而不是下壁基底部（传统的后壁）心肌梗死。新分类定位诊断标准导联间隔前壁心尖广泛前壁中前壁侧壁下壁*下侧壁间隔广泛前右室V1V2V3V4V5V6ⅠIIIIIaVR★aVLaVF+++++++++

8、++++++-+-++±±±--+++-++-+--±++++++++++±+-+±----新分类定位诊断标准注：+：梗死区导联出现Q波、ST段抬高、T波改变。-：R波增高、ST段下降、T波与“+”相反的改