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1、急性心肌梗死心电图进展山西医科大学第一医院心内科于翠荣WHO预测到2020年冠心病将成为人类的第一杀手。快速、准确地诊断急性心肌梗死并予以及时有效的治疗对预后至关重要。近年来,随着介入治疗技术的迅速发展和心肌坏死生化标志物检测的特异性和敏感性的提高，使临床诊断不足1g的心肌微梗死成为现实。与此同时，人们对于冠心病心电图的认识也有了进一步的提高和拓展。2内容冠心病的诊断标准急性心肌梗死的临床诊断急性心肌梗死的心电图诊断标准急性心肌梗死的分期急性心肌梗死的分型急性心肌梗死的定位急性心肌梗死时心电图改变的新认识3冠心病的诊断标准1979年WHO分
2、型：1隐匿性或无症状性心肌缺血2心绞痛3心肌梗死4缺血性心肌病5猝死4近年来临床医生从提高诊治效果和降低病死率出发，提出2种综合征的分类。急性冠脉综合征(ACS)：不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死慢性缺血综合征(CIS)：隐匿性或无症状性心肌缺血稳定型心绞痛缺血性心肌病5急性心肌梗死的临床诊断标准3：2诊断模式：缺血性胸痛的病史心电图的动态演变心肌坏死标记物的动态改变（上述3条中符合2条即可诊断）61：1诊断模式：心肌坏死标记物动态改变+下列四项中的1项：（TnI、TnT、CK-MB）①心肌缺血的症状②新出现的病理性Q波
3、③ST段抬高或压低④冠脉介入治疗术后（2006年ESC、ACCF、AHA、WHF）7急性心肌梗死的心电图诊断标准长期以来，新出现的病理性Ｑ波和２个相邻的导联出现ST段抬高被认为是诊断急性心梗（AMI）的可靠指标，但对病理性Ｑ波和ST段抬高的具体程度要求不尽一致。2000年ESC／ACC提出以下诊断标准：１进展性AMI：①ST段抬高≥0.2mV(V１～V３导联），ST段抬高≥0.1mV（aVR以外的其他导联）；②上述改变出现于2个或2个以上导联。 ２确立的AMI：①Ｑ波时间≥30ms深度≥0.1mV；②上述改变出现于2个或2个以上导联。8再
4、梗死的诊断AMI后，梗死部位心肌产生不可逆改变，一般都在24小时内逐步坏死，以后则梗死范围相对稳定。再次梗死：指AMI24小时后,发生新的心肌坏死；梗死扩展：指原梗死部位发生新的坏死；梗死延展：原梗死区室壁变薄、扩张、甚至膨出,但此时坏死心肌数量不增加。（心梗扩展和再梗都属于再次梗死，为又一次冠脉事件所致）9急性心肌梗死心电图的分期心电图的动态演变可将心肌梗死分为:急性期超急期(T波改变期)进展期(ST段改变期)确定期(Q波及非Q波期)亚急性期慢性期(AMI的积极治疗应尽早开始,以便缩小梗死面积,降低死亡率.)10急性心肌梗死的临床分型近年
5、来,AMI的临床和心电图分型发生了重大的演变和进展：透壁与非透壁（心内膜下）心肌梗死Q波与非Q波心肌梗死ST段抬高型与非ST段急性心肌梗死11透壁与非透壁心肌梗死20世纪80年代以前的分类方法：将AMI分为急性透壁性心肌梗死和急性非透壁性（心内膜下）心肌梗死，分类的依据是心电图是否出现病理性Ｑ波。当时的观点认为，病理性Ｑ波反映心肌坏死由心外膜直达心内膜(累及左室壁厚度〉50%），呈透壁性坏死；如心电图无病理性Ｑ波而仅有ST-T段改变，则反映心肌坏死仅局限于心内膜下心肌。12Q波与非Q波心肌梗死20世纪80年代以后的分类方法：80年代前后，一
6、些学者将尸检资料与患者生前心电图对比，发现Q波心梗并非都是透壁性，以病理性Ｑ波作为急性透壁性心肌梗死与急性心内膜下心肌梗死的分类依据，既不敏感，又不特异，因而提出根据心电图有无病理性Ｑ波直接分类为Ｑ波型心梗和非Ｑ波型心梗。13研究资料表明:心内膜下或非透壁性心肌梗死如面积较大,又正位于去极化初始40ms处,亦可形成Q波;同时,约40〜50%的≥2cm透壁梗死可无病理性Q波:1约10%的心梗,梗死部位位于基底部,不引起QRS起始部改变，无病Q；2约30%的心梗,梗死直径较小(2〜3cm),累及10%左右的左室,亦不引起典型的病理性Q波,一般仅
7、引起等位性Q波；3约7%的心梗,虽然梗死面积较大,但累及多个部位,其Q向量可互相抵消,而不形成病Q；4约3%的心梗,伴有LBBB或RBBB,由于传导异常,亦可无典型的病Q；5约3%的心梗,属于弥漫性、局灶性，如各个梗死区范围均≤2cm，则亦可不形成Q波。14病理性Q波形成的条件1梗死的直径：大于2〜3cm2梗死的厚度：大于5〜7cm，累及左室壁厚度50%以上；3梗死的部位：梗死区位于QRS去极化初始40ms处。15等位性Q波：指因梗死的面积或部位等原因，不形成典型的病理性Q波，而产生各种特征性QRS波群形态改变，这种QRS波群形态改变和病理
8、性Q波一样，可作为诊断心梗的指标。16等位性Q波：1小Q波：当梗死面积小,虽位于左室除极40ms,胸前导联q波不够病Q的诊断标准,但宽于和深于下一个胸前导联Q波,即QV3〉QV4
