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1、2014急性心肌梗死心电图新进展1、AMI的诊断标准2007年10月,欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)联合颁布了全球心肌梗死的统一定义:心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高超过参考值上限99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:(1)缺血症状;(2)心电图提示新发缺血性改变;(3)心电图提示病理性Q波形成;(4)影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。2009年AHA/ACC/ESC/WHF的心肌缺血的心电图改变定义为
2、:(1)新发生的ST段抬高在V2~V3导联≥0.2mV(男性)或≥0.15mV(女性);其他导联≥0.1mV(无左心室肥厚和LBBB);(2)新出现的左束支阻滞(LBBB);(3)两个相邻导联新出现的ST段压低≥0.05mV;(4)在R波为主或R/S>1的两个相邻导联,T波倒置≥0.1mV;需要强调的是,ECG发生ST-T改变虽然反映了心肌缺血,但并不足以定义心肌梗死,最终的确诊需取决于心肌标志物水平的升高.2012、2013年ACCF/AHA再次明确心肌缺血的心电图改变定义:(1)新出现的左束支阻
3、滞(LBBB);(2)新发生的ST段抬高:a;在V2~V3导联ST段抬高(在J点处)≥0.2mV(男性≥40y);ST段抬高≥0.25(男性<40y),或ST段抬高≥0.15mV(女性);b;其他导联ST段抬高≥0.1mV(无左心室肥厚和LBBB);c;在V3R,V4R导联ST段抬高≥0.05mV;(男性<30y)ST段抬高≥0.1mV)(右室梗塞);d;在aVR导联ST段抬高≥0.1mV并伴2个连续的对应导联ST段压低≥0.05mV(3)新发生的ST段压低:a;在两个相邻导联新出现的ST段水平型或
4、下垂型压低≥0.05mV;b;在V1-V3导联新出现ST段水平型或下垂型压低≥0.1mV,伴有T波直立;(4)新出现的T波倒置:a;新出现的(一月内);b;在R波为主或R/S>1的;c;两个相邻导联(以心前导联多见);d;伴或不伴ST改变的T波倒置≥0.1mV;这里特别强调了在R波为主或R/S>1的两个相邻导联,新出现的T波倒置≥0.1mV,伴或不伴ST改变,都是是急性心肌缺血的重要标准之一,而这点却常常被忽视。2、怎样的T波倒置是急性冠脉综合征的标志符合以上4个条件的T波倒置,除外持续幼稚型T波(
5、JuvenileT-wavepatterns),或明显鸡胸病人;是ACS的标志,必须重视,我们称为危险性T波倒置。危险性T波倒置如伴有心肌标记物异常升高,则是无ST段抬高的急性心肌梗塞(NSTAMI);如心肌标记物不升高,则是ACS的表现(包栝Wellens综合征)。3、危险性T波倒置的重要性美国每年1.57百万患急性冠脉综合征,其中约20%(33万),是ST段抬高的AMI,而其余的约80%(124万),是无ST段抬高的ACS,其中包括ST段压低及/或T波倒置的ACS。其中无ST改变单纯T波倒置的A
6、CS约为30%(45万)左右。可见单纯T波倒置的ACS是非常重要的。而这在我国却常常被忽视,至今还未见有关病例报道。ACS有3种:ST段抬高的;ST段压低的;及T波倒置的。而ST段压低及T波倒置的占ACS发病率的80%。可是单纯T波倒置的ACS,却常常被忽视,危险性T波倒置在我国还未见报道,建议大家搜集病例积极投稿,我们建议现在应该把危险性T波倒置的ACS,写入ACS的临床路径中。4、AMI心电图测定几个问题(1)连续的导联是指以下导联组中,2个连续的导联:前壁:V1-V6;下壁:II、III、aV
7、F侧壁:I、aVL右室:V3R,V4R后壁:V7-V9(2)如何确定ST段抬高:在应用AMI2007的诊断标准时应采用J点为准(图5,红色箭头)。(3)如何确定ST段基线:以PR段终点为准(图6,红色箭头),而不是TP段,对此无争议。
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