心肌梗死心电图认识与变迁课件

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1、心肌梗死心电图认识与变迁广西壮族自治区人民医院张琴心肌梗死（MI）心肌梗死（MI）是世界范围内致死、致残的主要疾病心电图是MI诊治中不可替代的重要检查心肌梗死（MI）世界卫生组织修订诊断标准2000世界卫生组织提出MI定义1959欧洲心脏病学会诊疗新指南的提出2008美国心脏病学会美国心脏协会诊疗新指南的提出20092007美国心脏病学会ACC美国心脏协会AHA欧洲心脏病学会ESC世界心脏联盟WHF制定“MI全球统一定义”标志对MI的认识和诊疗技术已进入新的里程我国心血管病学分会诊疗新指南的提出20102012年8月ESC/

2、ACC/AHA/WHF更新了MI全球统一定义从强调急性期→关注早期从做分期诊断→关注再灌从做定位诊断→冠脉分析从依坏死Q波→ST段改变心电图表现心电图演变导联的分析心电图分型心电图诊断随着临床诊断和治疗技术的进展，再灌注治疗的广泛应用促进了MI心电图的进展和变迁标准不断更新→更趋完善心肌梗死心电图认识关注心肌梗死早期心电图㈠T波改变的进步认识1、心电图表现①典型：T波增高呈帐顶状，随缺血加重与抬高的ST段融合成不同形态的ST-T改变；不典型：增高不明显，甚可出现低平或倒置②T波峰-末间期（Tp-d）增大③部分可出现T波电交替2、

3、临床意义前者是AMI最早出现的ECG改变，结合临床和心电图演变有诊断和定位意义；后者是心室复极离散的表现，特别是T波电交替对恶性室性心律失常有预测意义。关注心肌梗死早期心电图㈡ST段抬高的进步认识心电图典型表现随心肌缺血损伤程度的加重出现凹面向上形→斜直形→凸面向上形→单向曲线样严重者可出现“墓碑形”或“巨R形”ST段抬高1993年Wimalarama首次报道的“墓碑形ST段抬高”特点：ST向上快速凸起与明显增高的T波融合（可达8-16mm）；其前R波短小（低于抬高的ST段、时间＜40ms）与ST-T共同组成墓碑样改变。临床意义

4、：常见于前降支近端或多支严重病变；1周内泵衰竭、严重心律失常、心梗扩展等并发症多，死亡率显著增高，预后不良“巨R波型ST段抬高”（1）ST段呈下斜型明显抬高，前与R波降支、后与T波融合成一斜线下降，QRS-ST-T形成峰尖边直底宽的△形，酷似“巨R波”（2）QRS：ST抬高导联S波减小或消失，QRS时间可轻度增宽（3）导联：出现在缺血损伤外膜面导联（常见于前壁或下壁），背离区导联出现镜像样改变，远离区导联常可分辨QRS-ST-T（4）时间：多一过性出现在严重缺血损伤时（早期），部分可持续到急性期。临床意义：除AMI早期外还可见于

5、变异型心绞痛、运动试验、心房起搏及PCI术中，当心率增快时P波重于T波中时，易误诊为室速，认真分析12导联ECG，在远离区导联见可分辨的QRS-ST-T波有助鉴别“巨R波型ST段抬高”关注心肌梗死早期心电图㈢急性损伤阻滞AMI早期损伤心肌延迟除极（传导延缓）的心电图表现特点：①其外膜面导联出现R波升支缓慢（室壁激动时间＞0.45s），振幅增高（损伤区延迟除极不再被对侧心肌抵消），时间轻度增宽（可＞0.10s）②伴ST斜形抬高和T波高尖③仅一过性出现在病理性Q波出现之前关注心肌梗死早期心电图㈣缺血性J波近年在AMI早期、变异性心绞

6、痛发作、PCI术中记录到与急性缺血有关增大的J波，称为缺血性J波，并将其列入AMI早期有特殊意义的一种ECG表现心电图表现：缺血性J波多出现在缺血区的外膜面导联，常与ST抬高（或T波改变）伴同；偶为AMI早期唯一心电图表现临床意义：是严重急性心肌缺血的心电图表现，不仅有助诊断，亦是心电不稳定的敏感指标。Yan等已将其列入Ito介导的J波综合征（Brugada综合征、特发性室颤、缺血性J波、早期复极综合征），应警惕室性心律失常关注心肌梗死早期心电图㈣缺血性J波A图为对照V1～V3导联的心电图,B图为PCI术中支架释放后引起冠状动脉

7、血流一过性减少,同时引起B图中的缺血性J波、ST段下斜型抬高及T波电交替三联心电图改变1、加速ST段抬高的回降其特点：2h内抬高明显导联ST段快速回降≥50%是心肌组织水平再灌注的客观指标再灌注治疗对心肌梗死心电图影响㈠再灌注有效心电图表现2、对T波演变的影响加速T波的演变，并可使T波出现两次倒置加深的演变①24h内出现早期T波倒置是心肌组织水平有效再灌注的心电图表现。再灌注治疗后2h内主要是观察ST段是否快速回降；12～24h则主要观察T波变化再灌注治疗对心肌梗死心电图影响㈠再灌注有效心电图表现②两次T波倒置加深的演变：Nak

8、ajima等观察88例急性心梗再灌注成功的患者，除2例合并心包炎外，均出现两次T波倒置加深。第一次最深（平均）出现在心梗后48h；变浅几天后再加深，第二次最深（平均）出现在心梗后18d，以后逐渐变浅，缓慢恢复直立。第一次T波倒置的深度是慢性期左室壁运动异常恢复的