抗栓药物围手术期管理课件

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1、抗栓治疗的围手术期管理血栓风险出血风险选择平衡点抗栓治疗的围手术期管理抗栓治疗药物围手术期血栓栓塞危险分级抗栓药物围手术期使用124手术期出血风险评估3特殊人群抗栓药物围手术期使用5二、围手术期血栓栓塞危险分级(一)人工心脏瓣膜患者高危人工二尖瓣瓣膜；笼式或翻转式人工主动脉瓣；六个月内发生过中风或TIA；中危人工双叶主动脉瓣合并以下一种危险因素：房颤、中风或TIA病史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄大于75岁低危人工双叶主动脉瓣不合并房颤、无中风危险因素二、围手术期血栓栓塞危险分级（二）房颤患者高危CHADS2:5或6；三月内发生过中风或TIA；风湿性心瓣膜病；中危CHADS2:3或

2、4低危CHADS2:0-2CHADS2评分：充血性心力衰竭、高血压、年龄大于75、糖尿病各1分；中风或TIA病史2分。二、围手术期血栓栓塞危险分级（三）静脉血栓栓塞症患者高危3月内发生VTE；严重易栓症；中危过去3-12个月发生过VTE；反复发生的VTE；活动癌症（6个月内治疗过或缓解期）；不严重的易栓症低危12个月前发生过VTE并且无其他危险因素严重易栓症：包括缺少C蛋白、S蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗体、或多重畸形（例如：V因子突变和凝血酶原G20210A多重杂合）不严重易栓症：包括V因子突变、或者凝血酶原G20210A的杂合。抗栓治疗的围手术期管理抗栓治疗药物围手术期血栓栓塞危险分级抗栓

3、药物围手术期使用124手术期出血风险评估3特殊人群抗栓药物围手术期使用5三、手术期出血风险评估（一）不同的手术类型出血风险不同，但目前缺少指标或数据评判极大出血风险：肝脏、肾脏、脾脏手术；出血风险较大：泌尿外科、肠切除，结肠息肉切除（尤其大而无蒂的息肉）特殊手术：心脏起搏器、复律器、除颤器植入术，颅内或脊柱手术。手术创伤面积比较大：癌症手术、关节成形术；椎管内麻醉：硬膜外血肿腰麻单次硬膜外麻醉持续硬膜外麻醉周围神经阻滞麻醉深部周围神经丛：腰丛麻醉椎旁阻滞麻醉浅部神经丛三、手术期出血风险评估（二）不同麻醉方式出血风险不同三、手术期出血风险评估“BleedMAP”评分出血史、人工二尖瓣瓣膜、未

4、缓解癌症、血小板减少症”HAS-BLED“评分：高血压、肝肾功能异常、中风史、出血倾向或出血史、INR不稳定、高龄（大于65岁）、吸毒、嗜酒（三）非手术期的关注指标抗栓治疗的围手术期管理抗栓治疗药物围手术期血栓栓塞危险分级12手术期出血风险评估3特殊人群抗栓药物围手术期使用5抗栓药物围手术期使用4四、抗栓药物围手术期使用（一）维生素K拮抗剂——术前继续使用VKA（2C级）较小口腔科操作较小皮肤科操作白内障手术继续使用VKA并同时使用氨甲环酸或氨基已酸漱口水局部止血，或操作前2-3天停用VKA（2C级）；继续使用VKA治疗，加强局部止血（2C级）；四、抗栓药物围手术期使用（一）维生素K拮抗剂

5、——术前推荐术前5天停药。由于华法林的半衰期是36-42小时，停用华法林5天后维生素K依赖性凝血因子逐渐恢复至正常。（1C级）INR＜1.5一般手术是安全的；高出血风险的，INR＜1.2；INR2-3停用4-7天后可降至1.5；INR＞3.0或者老年患者，停用时间延长四、抗栓药物围手术期使用（二）维生素K拮抗剂——术前（2C级）有高危血栓栓塞风险患者桥接抗凝：Y有中危血栓栓塞风险患者有低危血栓栓塞风险患者桥接抗凝：？桥接抗凝：N四、抗栓药物围手术期使用（一）维生素K拮抗剂——桥接抗凝（2C级）肾功能正常患者门诊病人可给予LMWH治疗。LMWH在华法林停药后36-48小时开始使用（术前3天）

6、，术前24小时停用。3对于出血风险大的手术建议术前停药时间大于24小时肾功能受损患者严重肾功能受损患者（肌酐清除率<30ml/min）LMWH需要减量并且/或者术前停用大于24小时，或者考虑是否需要在手术期进行桥接抗凝。选择普通肝素作为桥接抗凝，术前4-6小时停用四、抗栓药物围手术期使用（一）维生素K拮抗剂——术后（2C级）对于术后出血风险大的手术，可推迟至术后24到48小时重新使用术后约12到24小时（手术当晚或术后第二天）重新使用手术出血风险中度风险高风险低风险继续华法林治疗评估血栓风险高度血栓风险：术前1天静脉普通肝素，术前6H停用。一旦出血风险消失，立即静脉普通肝素低度风险术前5天

7、停用术后当日恢复使用中度风险术前5天停用华法林术前2天使用预防剂量LMWH术后当日恢复使用高度风险术前5天停用华法林术前2天使用治疗剂量LMWH术前24h给予最后一次LMWH术后当日恢复使用华法林出血停止后开始LMWH治疗，术后12H给予预防剂量四、抗栓药物围手术期使用（二）抗血小板药物——术前（2C级）较小的口腔科、皮肤科操作或白内障手术继续用阿司匹林对于中高危出血风险患者心血管事件风险较高心血管事件风险较低继续抗血小