冠心病介入治疗围手术期抗栓药物的应用 ppt课件

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1、冠心病介入治疗围手术期抗栓药物的应用锦州市中心医院心内科姜帅中国冠心病概况ACS在中国预计每年因ACS死亡人数1,000,000每年ACS发病率50/100,000仅约1%的医院配备了ACS急救治疗设施中国每年新发冠心病750,000例,心肌梗死患者2,960,000例城市人口心脏病死亡率95.77/10万农村人口心脏病死亡率77.72/10万我院冠脉介入治疗开展情况1.开始于2002年，目前冠脉造影每年接近700例，阳性率50%以上。2.急诊介入治疗；复杂病变（左主干、分叉病变、闭塞病变）处理；IABP、微导管处理

2、复杂病变等多项技术在我院已经开展。3.参加全国冠脉介入培训医师7人。概念冠心病介入治疗（percutaneouscoronaryinterventionPCI)指对冠心病患者的狭窄冠状动脉实施的经皮管状动脉内球囊扩张术、血栓抽吸术、支架置入术等冠脉内治疗的总称。概念PCI术包括两个步骤：1、冠脉造影术2、冠脉内治疗术PCI发展的三个阶段：1、PTCA19772、BMS19883、DES2000PCI后的血小板激活增高早期和长期缺血事件的危险24小时内发病率:0.6%1急性血栓形成亚急性血栓形成4周内发病率:0.5-5

3、.7%1死亡或心梗1年发病率:15.8%21.MakK-Hetal.JAmCollCardiol.1996;27:494-5032.SteinhublSetal.Circulation.1999;100:18(suppl):I-380.Abstract1993接受PCI治疗的冠心病病人无论是在围手术期还是术后长期，发生血栓的危险性均明显增高⑴急性冠脉综合征（ACS）病人，包括ST抬高或非抬高急性心肌梗死（AMI)和不稳定心绞痛，常并存糖尿病、高脂血症、吸烟等易导致血栓形成的高危易患因素，体内处于血小板活化和纤溶活性下

4、降状态PCI术后血栓高风险的主要原因（2）支架金属表面生物—血液相容性降低，易诱发术后支架内血栓形成。接受新的PCI技术，如血管内放射治疗、带膜支架、药物洗脱支架(DES)植入术时，比普通金属支架植入术后的内皮愈合速度减慢，使血栓危险性进一步增高PCI术后血栓高风险的主要原因PCI术后血栓高风险的主要原因(3)PCI病人常合并心脏以外其他部位动脉（脑、肾、颈及肢体动脉）及PCI靶病变以外冠脉粥样硬化斑块，随这些部位动脉硬化斑块病理进展，新生冠脉病变及心脏以外其他动脉狭窄病变处的斑块破裂导致血栓闭塞可增高心、脑及肢体的

5、严重致死、致残事件率凝血酶和血小板激活是PCI围术期血栓形成中的两个最关键成份，采用有效的抗凝和抗血小板药物有助于降低其血栓发病率PCI术后血栓高风险的主要机制因此，接受PCI的病人属于血栓高危人群，对这部分病人给予适当的抗血小板、抗凝治疗十分重要抗栓药物种类PCI术后抗栓治疗的探索与发展X//PCI/10.a.1阿斯匹林小剂量肝素阿斯匹林肝素阿斯匹林、潘生丁大剂量肝素噻吩吡啶类噻吩吡啶类GPIIb/IIIa拮抗StentStent1970-80s1990-s2000-s阿斯匹林LMWH,小剂量肝素二代噻吩吡啶类GP

6、IIb/IIIa拮抗stent+DESPDEIII抑制剂研发新药联合用药方案大规模临床试验直接抗凝血酶制剂问题：1、PCI治疗围手术期如何应用抗栓药物？2、特殊情况的建议：如外科手术，大出血或非重要器官出血如何处理？3.出现药物抵抗我们怎么办？ACS患者低分子肝素：选用以依诺肝素为代表的低分子肝素抗凝治疗。直接PCI，术前未应用抗凝治疗，术中依诺肝素用量为0.5～0.75mg/kg静脉注射；若术前已经接受依诺肝素，建议在术中继续应用依诺肝素。如PCI术前8h内接受过标准剂量（1mg/kg/12h）依诺肝素皮下注射，无

7、需追加；如PCI术前8～12h接受过标准剂量依诺肝素皮下注射，无论是否与GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂合用，术中均需追加0.3mg/kg的依诺肝素；如PCI术前12h以上接受过标准剂量的依诺肝素，则PCI术中需常规抗凝治疗。普通肝素：最为常用，Ⅰ类适应证不推荐普通肝素与低分子肝素或不同低分子肝素之间交叉使用，以免增加出血风险。实际上，目前国内直接PCI术中仍较少使用低分子肝素，尤其在严重肾功能障碍患者（肌酐清除率＜30ml/min）。抗凝治疗ACS患者磺达肝癸钠：OASIS-6研究证实，在接受PCI治疗的STEMI患者亚组

8、中，导管内血栓和急性血栓形成发生率升高。因此，2011年ACC/AHAPCI指南建议，磺达肝葵钠不应单独应用于行PCI的STEMI患者，若PCI术前已经使用，则术中需要额外静脉给予具有抗Ⅱa因子活性的药物，如标准剂量普通肝素（即70-100U/kg静脉注射，或50-70U/kg与GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂合用），不建议应用低剂量肝素（50U/kg