围手术期患者抗栓药物的管理课件

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1、围手术期患者抗栓药物的管理复旦大学附属华山医院心内科潘俊杰最常用口服抗栓药物1.抗血小板药物：阿司匹林氯吡格雷替格瑞洛西洛他唑2.抗凝药物：华法林达比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班www.themegallery.com抑制作用促进作用PGI2PGE1促进腺苷酸环化酶ATPcAMP5’AMPPDE西洛他唑Ca2+CaCa2+Ca贮藏颗粒释放ADP，5－羟色胺等膜磷脂花生四烯酸PGG2(H2)TXA2二次聚集诱导血小板聚集引起血管收缩血栓素合成酶氯吡格雷阿司匹林环氧化酶纤维蛋白原替格瑞洛纤维蛋白P2Y12GP

2、IIb/IIIa替罗非班常用血小板药物及作用机制阿司匹林肠溶制剂，3-4小时血浆浓度达到高峰，出现抑制血小板聚集作用单剂量ASA其抗血小板作用可持续7天，接近血小板平均生存期（7-10）天ASA的抑制血小板作用是不可逆的循环的血小板每日更新约10%，因此停用阿司匹林后需5-6天才能使患者50%的血小板功能恢复正常氯吡格雷前体药(自身没有活性)，85%在肠道被脂酶水解灭活，15%在肝脏转化为活性代谢物，肝功能不良者药效减低。血浆消除半衰期为6-8小时，活性代谢物半衰期为30分钟，活性代谢物与血小板P2Y12

3、受体不可逆结合,使血小板永久失活。口服后2小时起效，健康人服50-100mg氯吡格雷后第2天产生25%-30%抑制率，第3-7天达到稳态（40%-60%抑制率），停药5天恢复。替格瑞洛为非前体药物，直接作用于P2Y12受体与血小板P2Y12ADP受体之间的相互作用具有可逆性90mgbid，0.5小时后起效，血小板聚集抑制（IPA）41%给药2－4小时后达到最大的IPA作用89%，抗血小板效率高t½约为7小时www.themegallery.com西洛他唑PDE3抑制剂，抑制血小板聚集、直接舒张血管吸收后6

4、小时内发挥抗血小板作用可逆性抑制血小板功能，停药后48小时内血小板凝集恢复到用药前水平常用抗凝药物及作用机制外源性凝血途径ⅪaⅨaⅩaⅡa纤维蛋白原纤维蛋白ⅫaⅦa组织因子内源性凝血途径利伐沙班Rivaroxaban磺达肝癸钠抗凝血酶Ⅲ肝素类抗凝血酶Ⅲ华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化达到抗凝的目的。达比加群Dabigatran华法林Warfarin依度沙班Edoxaban阿哌沙班Apixaban华法林通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X半衰期36～42小时停用5天

5、左右失效www.themegallery.com达比加群IIa因子抑制剂半衰期与停用时间www.themegallery.com肾功能　　（CrCL,ml/min）半衰期估计值（小时）择期手术前停用达比加群出血风险高或大手术标准风险≥80～132天前24小时前>50～<80～152～3天前1～2天前>30～<50～184天前2～3天前（>48小时)利伐沙班Xa因子抑制剂终末半衰期：年轻人为5-9小时，老年人体内为11-13小时2012ACCP9thEd围手术期的抗栓治疗的管理www.themegalle

6、ry.com2014ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估及管理血栓栓塞（TE）危险度分层：机械心脏瓣膜患者高危任何二尖瓣假体老一代的主动脉瓣假体（caged-ball或tiltingdisc）6个月内中风或TIA发作中危双叶主动脉瓣假体+以下其一：房颤、中风史或TIA发作史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄>75岁低危双叶主动脉瓣假体不伴有房颤或其他中风危险因素血栓栓塞（TE）危险度分层：房颤患者CHA2DS2-VASC分数CHA2DS2-VASC分数校正后卒中率（％/年）00充血性心衰/左室功

7、能障碍110.7高血压121.9年龄≥75岁233.2糖尿病144.6中风/TIA/TE256.7血管性疾病（MI病史，PAD或者主动脉斑疾病）169.6年龄65-74岁1710.1性别（女性）1814.2最高分数9915.2血栓栓塞（TE）危险度分层：VTE患者高危3个月内发生的VTE严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）中危3-12月内发生的VTE非严重易栓症（如V因子变异杂合子）复发性VTE活动性肿瘤（6个月内治疗过或姑息性治疗）低危>12月以前发生过VTE但无其他危险因素ACCP9thEd围手术期的抗

8、栓治疗及桥接方案Chest2012;141;e326S-e350S行小的口腔科手术，推荐VKA继续使用，并加用口服止血剂，或术前2-3天停用VKA。（2C）行皮肤科小手术，推荐继续使用VKA，注意优化局部止血措施。（2C）行白内障手术，推荐继续使用VKA。（2C）小手术的围手术期抗凝围手术期抗凝术前需要暂时停用VKA的外科病人，建议术前5天停用。（1C）术后VKA恢复时机：当凝血机制正常，推荐术后12-24小时恢复使用VKA（