胸痹心痛短气病脉证并治第九课件

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1、胸痹心痛短气病脉证治第九目的要求【掌握】胸痹、心痛的辨证论治。【熟悉】胸痹、心痛的病因病机。【了解】胸痹、心痛和短气的概念及其合篇的意义。【背诵】条文：1、3、4、5、9。重点1、以“阳微阴弦”的脉理阐发胸痹心痛的病因病机、典型症状及分型论治。2、栝蒌薤白三方与人参汤证、茯苓杏仁甘草汤证、橘枳汤证的鉴别。概说一、概念胸痹——胸膺部痞闷疼痛为主证的疾病。首见于《内经》，本篇正式提出胸痹名称，并论述病机、症状、治法、方药。相当于现代医学中的冠心病、心绞痛、心肌梗塞、高血压性心脏病、心肌病等出现胸部闷痛，此外，气

2、管炎、肋间神经痛、胆囊炎、胃炎、胸部损伤等出现胸痹症状的均可参考治疗。心痛——心前区痛和胃脘痛的统称。首见于《内经》“邪在心，则病心痛。”后世提出的心痛，包括心前区、胸骨后、也波及到胃脘上部或左侧背部疼痛。短气——是一种症状，指呼吸短促不能相续。胸痹、心痛的共同病机为“阳微阴弦”1）病位相近2）症状相似3）病机相同4）相互影响二、合篇意义原文讲解一、胸痹心痛的病因病机一、病因、病机【原文】师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。(1

3、)太过——脉象盛于正常，主邪气盛不及——脉象弱于正常，主正气虚阳微——寸口属阳，主心胸，说明上焦阳虚，心胸阳气不足阴弦——尺脉为阴，主下焦，下焦阴邪盛，水饮痰浊停留讲解1．临证时应注意脉象的太过与不及太过者，邪气有余不及者，正气虚弱●提示：注意辨别病人正气和邪气两个方面。也是“知常达变”的医学思想的体现。《医宗金鉴》：“脉太过则病，不及亦病，故脉当取太过不及而候病。”2．据脉论理阐述病机脉象寸脉微，尺脉弦病机上焦阳虚，胸阳不振下焦阴寒太盛，水饮内停（或中焦）阴乘阳位，痹阻胸阳，不通则痛。阳微阴弦讲解3．病机

4、关键：在于胸阳不足，既“所以然者，责其极虚也。”4．阳微、阴弦二者缺一不可。“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”胸痹成因阳微阴弦：上焦阳气不振，下焦阴邪内盛，以至阴寒邪气乘虚上乘胸阳之位，凝聚于心胸，痞塞阳气升降之道路，产生胸痹。“最虚之处，即是容邪之处”【原文】平人无寒热，短气不足以息者，实也。（2）【释义】平人：外形无病或自觉无病者，并非指正常健康者。病机：阴邪阻滞胸中治疗：未发作——从缓治本，扶阳气之虚发作时——从急治标，祛阴邪之盛二、证治（一）胸痹证治1．主证【原文】胸痹之病，喘息咳

5、唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。(3)栝蒌薤白白酒汤方：栝蒌实一枚(捣)薤白半斤白酒七升上三味，同煮，取二升，分温再服。喘息咳唾：痰饮上乘，肺气失降胸背痛：阳虚邪痹，气机不通短气：阳气失布，气不顺接寸口脉沉而迟：上焦阳虚，胸阳不振关上小紧数：即弦，阴寒上乘阳位病机：胸阳痹阻，痰留气逆讲解1．主症：胸背痛，短气—辨证关键。喘息，咳唾－可见于其它疾病（特异性差）2．脉象：寸口脉沉而迟—胸阳不振－阳微关上小紧数—中焦停饮，阴寒内盛－阴弦3．治法：通阳宣痹，豁痰利气讲解4．方药：栝楼

6、薤白白酒汤★以酒煎药，借其辛温走串之性，其性亦轻扬上行。★迟数之脉并见，一者，数字误，二者，作急疾讲。《医宗金鉴》瓜蒌：宽胸涤痰薤白：辛温通阳，豁痰下气白酒：开痹行阳，上行以助药力临床应用腑气不实：瓜蒌壳大肠燥结：瓜蒌仁肝郁气滞、胸胁疼痛：香附、枳壳、郁金、川楝子停痰留饮：苏子、白芥子、法夏血瘀：丹参、红花、当归、乳香、元胡白酒：米酒、高梁酒、绍兴酒、米醋2．重证【原文】胸痹，不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。(4)栝蒌薤白半夏汤方：栝蒌实一枚(捣)薤白三两半夏半升白酒一斗上四味，同煮，取四升，温服一

7、升，日三服。胸痹：必备上条之证不得卧：痰涎壅肺，肺气上逆心痛彻背：心阳痹阻，脉络不通讲解1．如何判断为痰饮壅盛？“胸痹”主证中，喘息咳唾之证应较上条为重。以方测证：此方中加入化痰散结的半夏，而通阳宣痹的薤白从8两减为3两。2．主症:胸痹不得卧，心痛彻背—痰饮壅塞胸痹而不得平卧，较上条“喘息咳唾”为重；心胸痛牵彻后背亦痛，较上条“胸背痛”为剧。4.方药：瓜蒌薤白半夏汤瓜蒌、薤白、白酒：通阳散结，豁痰下气半夏：祛痰开结，逐饮降逆3．治法:豁痰下气，宣阳通痹，降逆逐饮病案举例朱某，患胸痛，以膻中周围为甚，波及乳上

8、两胸膺部感胸闷气短，脉象沉迟，苔白微腻。处方以瓜蒌、薤白、半夏、厚朴、枳实、砂仁、茯苓等，每剂加镇江米醋三匙同煎（前曾服该方四剂，因未加米醋无效），连服五剂，痛止。米醋酸敛温行，可敛其下焦之阴而温其上焦之阳，与病机亦甚合拍。3．虚实异治胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。(5)枳实薤白桂枝汤方：枳实四枚厚朴四两薤白半斤桂枝一两栝蒌一枚(捣)上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，