9胸痹心痛短气病脉证并治第九

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1、胸痹心痛短气病脉证治第九1.三病概念概述胸痹：以病位和病机命名，以胸膺满闷窒塞甚至疼痛为主证。心痛：以病位和症状命名，主要指心窝部位的疼痛，以心痛彻背为主要特点。短气：为呼吸短促，常为胸痹，心痛病兼见的症状。胸痹、心痛的共同病机为“阳微阴弦”第1条夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。【词解】▲太过不及：指脉象改变，盛于正常的为太过，弱于正常的为不及。太过主邪盛，不及主正虚。太过：洪、大、数、滑、弦；不及：细、小、迟、涩、沉。▲阳微阴弦：关前为阳，关后为阴。

2、阳微，指寸脉微；阴弦，指尺脉弦。【提要】本条通过脉象论述胸痹、心痛的病因病机。讲解1．临证时应注意脉象的太过与不及太过者，邪气有余不及者，正气虚弱●提示：注意辨别病人正气和邪气两个方面。也是“知常达变”的医学思想的体现。《医宗金鉴》：“脉太过则病，不及亦病，故脉当取太过不及而候病。”2．据脉论理阐述病机#脉象寸脉微，尺脉弦#病机上焦阳虚，胸阳不振下焦阴寒太盛，水饮内停（或中焦）阴乘阳位，痹阻胸阳，不通则痛。阳微阴弦讲解3．病机关键：在于胸阳不足，既“所以然者，责其极虚也。”4．阳微、阴弦二者缺一不可。“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心

3、痛者，以其阴弦故也。”1.切脉当辨“太过不及”，此诊脉之要诀。2.“阳微阴弦”突出反应了正气、邪气在胸痹心痛发病过程中所处的地位和作用。【辨治要领与思路】胸痹证治典型证---栝蒌薤白白酒汤重证—栝蒌薤白半夏汤实证—枳实薤白桂枝汤虚证—人参汤轻证—茯苓杏仁甘草汤—桔枳姜汤急证—薏苡附子汤第3条胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。【提要】本条论述胸痹病的主证和治疗主方。讲解1．主症：胸背痛，短气—辨证关键。喘息，咳唾－可见于其它疾病（特异性差）2．脉象：寸口脉沉而迟—胸阳不振－阳微关上小紧数

4、—中焦停饮，阴寒内盛－阴弦3．治法：通阳宣痹，豁痰利气讲解4．方药：栝楼薤白白酒汤栝楼实薤白★以酒煎药，借其辛温走串之性，其性亦轻扬上行。★迟数之脉并见，一者，数字误，二者，作急疾讲。《医宗金鉴》白酒（亦做溶媒）[选注]《直解》：诸阳受气于胸，而转行于背，气痹不行，则胸背为痛而气为短也。故以胸背痛，短气为辨证要点。第4条胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。【提要】本条是论述痰饮壅盛的胸痹证治。讲解1．如何判断为痰饮壅盛？“胸痹”主证中，喘息咳唾之证应较上条为重。以方测证：此方中加入化痰散结的半夏，而通阳宣痹的薤白从8两减为

5、3两。2．主症:胸痹不得卧，心痛彻背—痰饮壅塞胸痹而不得平卧，较上条“喘息咳唾”为重；心胸痛牵彻后背亦痛，较上条“胸背痛”为剧。3．治法:豁痰下气，宣阳通痹，降逆逐饮4．方药:栝楼薤白半夏汤①本条胸痹病的主症是喘息不能平卧，心痛彻背，据方论证，当有苔腻等症状。②本条胸痹病较栝楼薤白半夏汤证为重，故在加入半夏的基础上，白酒用至一斗，从一般日二服改至三服。【辨治要领与思路】第5条胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。枳实厚朴薤白桂枝栝蒌【词解】▲心中痞：此是指胸中及胃脘有痞塞不通之感。▲胁下逆抢心

6、：指胁下气逆上冲心胸。抢：qiang【提要】本条论述胸痹的虚实证治。讲解1．胸痹基本病理是“阳微阴弦”二者俱在.临床辨治当分偏实、偏虚的差异来治疗。2．主证“胸痹”：短气，胸背痛，喘息咳唾心中痞留气结在胸气机闭塞逆乱之证。胁下逆抢心病位扩展至胃脘两胁之间—形成胸胃合病。讲解3．偏于实证：脉阴弦，兼有心胸满闷，腹胀，大便不畅，舌苔厚腻，膨膨然气不得出等--------阴寒痰浊偏盛治疗：通阳散结，降逆除满方药：枳实薤白桂枝汤枳实、厚朴—行气散结，消痞除满栝楼—豁痰下气，宽畅胸膈薤白、桂枝—通阳散结，平降逆气讲解4．偏于虚证：脉阳微,兼

7、有倦怠少气，甚四肢厥冷，出冷汗等------阳气虚馁，阴霾不散，蕴结心胸治疗：补气助阳方药：人参汤人参、甘草—补气以助阳气运行白术—健脾以消痰浊干姜—温阳散结以消痞满★病情之缓急亦可判断虚实。1.同为胸痹，偏于实的用枳实薤白桂枝汤，以通为主。偏于虚的用人参汤，以补为主。2.二方的应用也可提示胸痹发作性的特点，急性发作偏于邪实，缓解期间偏于正虚。【辨治要领与思路】第6条胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；桔枳姜汤亦主之。【提要】本条论述胸痹轻证的证治。讲解1．如何判断为胸痹轻证？★胸痹主证为“短气，胸背痛，喘息咳唾”此条仅述：

8、“胸中气塞，短气”-无疼痛或较轻饮邪偏盛—当见咳逆，吐涎沫，小便不利，舌苔白滑。气滞偏盛—当见心下痞满，呕吐气逆。★气滞饮停互为因果，很难截然分开★所用二方：茯苓杏仁甘草汤-宣肺利气化饮—饮阻气滞橘枳姜汤-虽可温胃行气散结，但其力远不及枳实薤白桂枝