全科医生临床处理一例颈肩痛患者.pdf

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1、全科医生临床处理一例颈肩痛患者110042沈阳市德济医院全科医疗国际门诊谷建，指导：PeterBurgosMD病例回顾处置：(1)颈椎x线(双斜位)；(2)检测随机血糖。初次就诊结果：随机血糖6．2mmol／L患者，男，54岁，以颈部及左肩部疼痛，左臂麻木两周为主诉来(1l1．7mg／d1)，颈椎双斜位片提诊。患者两周前无明确诱因出现颈后部左侧及左侧肩胛区疼痛，模糊钝示颈椎排列整齐，各椎体形态规痛，无放射痛，呈持续性，时轻时重，同时伴有左肩后外侧、左侧前臂整，C6～7钩椎关节轻度增生。内侧麻木感，直到左手第四五指，麻木感为持续性，身体其他

2、部位无疼处理计划：(1)口服布洛芬痛或麻木，无肌力减低；无头痛、胸痛或腹痛，无呼吸困难，反酸或恶600mg／次，3~L／d，共7天；(2)心、呕吐。近期无皮疹及其他不适。否认颈椎、肩背部、腰背部或上肢健康教育；(3)病情变化随诊；创伤史，未使用任何药物治疗。无发热或体重减轻。食欲、睡眠正常，(4)如用药后5～7天病情未改大小便正常，无其他主诉。善，建议做颈椎磁共振检查以除既往史：二十余年前，曾受过项部创伤。外颈椎间盘疾病；(5)口服复用药史：目前未用药，无药物过敏史。合维生素片1片，1次／d，30天；家族史：父母及兄弟姐妹均健康。(6)病

3、情变化随诊。社会史：不吸烟，偶尔喝酒，已婚。查体：BP135／89mmHg，P59～62次／min，T36．5。C，RR20次／再次复诊min，身高163cm，体重69kg，SpO297％。无急性呼吸窘迫，神志清8天后患者仍感觉左侧颈后部醒，查体合作；头、眼、耳、鼻、口、咽部检查均未见异常；双肺呼吸及肩胛区疼痛，左手麻木感，此音清，未闻及干湿哆音；心律规整，未闻及病理性杂音；腹部平软，无症状已持续3周，程度时轻时重，压痛、反跳痛或肌紧张，肝、脾肋下未触及；双侧肾区叩击痛阴性；无与之前症状相比无明显减轻；无皮疹，浅表淋巴结未肿大；双侧前臂桡

4、动脉搏动均正常，对称；四肢关头痛或晕厥，无胸痛、腹痛或节活动自如无水肿，无肌肉萎缩。呼吸困难；无恶心、呕吐、反神经系统检查：十二对颅神经检查正常。颈后左侧有局限性压痛，酸；无肌力减低或其他部位感觉压头试验(Spurling征)时颈后左侧颈部压痛加重并放散至左侧枕部；左麻木；大小便正常，无其他不适侧肩胛区有模糊压痛但没有放射痛，左肩及左臂内侧有麻木感直到左手感。第四五手指；其他感觉神经检查正常，双侧直腿抬高试验阴性；上、下体格检查：BP135／86mm肢深肌腱反射均正常，双侧霍夫曼征阴性，未发现其他病理征。Hg，P52次／min，T36．0

5、。C，SpO2评估：(1)颈部及左肩胛区疼痛；(2)左肩及左臂内侧麻木感99％。无急性病容，心肺未及异(左前臂内侧皮神经及左臂尺神经的局部炎症或受挤压?C7～8神经根常，腹软无压痛，肝脾肋下未受压?左侧臂丛神经炎?)及。颈后左侧及左肩胛区仍有局，r、1GPChincseGeneralPracEce疆匪重蠲·全科诊室·髓矗—圜圈—圈匝旺—呵部压痛，无放射性疼痛；左肩、左臂内侧，左侧前臂外侧、左手手背及接到信件后患者再次来诊，一到三指均有麻木感；上、下肢肌力正常，神经系统检查无其他异常发全科医生详细地讲解了疾病相关现，余查体同前。知识和MRI

6、改变及治疗方案，和评估：(1)左侧颈后部及肩胛区疼痛，左臂麻木(考虑和神经根受患者探讨各种治疗方法的利与压相关，不排除臂丛神经炎，需除外心肺相关疾病)；(2)心率过缓。弊、风险及可行性，进行健康教处理计划：(1)心电图检查；(2)胸部x线检查；(3)颈椎MRJ育，提高对疾病的认识。听完解检查。’释后，患者很满意，自述最近两心电图提示：窦性心动过缓，未见心肌缺血表现；胸部x线提示胸天颈肩部疼痛稍好转，但手部仍廓对称，纵隔居中，双肺纹理清晰，肺门影不大。心脏大小、形态未见有麻木感。全科医生同意他下个异常，膈肌光滑，肋膈角锐利。胸部cI查未见异

7、常。颈椎MRI提示：月去咨询外科医生。颈椎生理弯曲度存在，各椎体形态、信号未见异常，间盘相应黄韧带未见明显增厚，脊髓未见异常信号，C3～C7间盘退行性变，局限性向后突分析讨论出，硬膜囊受压，脊髓轻度受压，C3～C4，C6～C7间盘向左后突出并使相应的椎间孔狭窄。C3～C4、C6～C7平面椎管略变窄。根据症状表现进行鉴别诊断第2天给患者写信解释说明他目前的MIu情况，由于C3～C7椎间盘退遇到以颈肩背痛为主诉来诊行性变和C3～C4，C6～C7问盘髓核向左后脱出使左侧相应的C3及C7神的患者时，全科医生应考虑与下经根受压，左侧颈部、左侧肩胛骨

8、处疼痛，左手臂麻木的临床症状基本列疾病进行鉴别诊断：(1)带状符合。考虑患者的，I占床症状是因颈椎椎间盘脱出和颈椎退行性变引起。疱疹、皮肤软组织细菌感染(如建议：保护颈椎，避免颈椎过度活动，扭