颈肩痛的临床康复治疗

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1、颈肩痛的临床康复治疗北京积水潭医院康复科郭险峰颈肩痛诊断要点有无结构异常：椎间孔狭窄有无姿势异常及其原因：头前倾有无颈部肌肉的过度紧张、有无激痛点有无肩峰撞击征的可能有无腰部、膝、足异常的影响颈肩痛的治疗要点软组织炎症：理疗、牵伸治疗、中医治疗肌肉过度紧张：悬吊运动训练、自我牵伸、对激痛点的刺激、肌肉松弛剂姿势异常导致后部结构压力过大：健康指导与运动训练，加强多裂肌训练，配置足部矫形器等椎间孔静态狭窄：牵引椎间孔动态狭窄：颈部稳定性训练神经根肿胀：休息、制动、激素及脱水药物的使用第一节颈肩痛的病理机制从生物力学角度解释颈部疼痛的演变与转归颈部可产生疼痛的组织及其可能机制一从

2、生物力学角度看颈肩痛损伤与修复自然老化：软骨退化导致颈椎小关节易受损伤；寰枕关节老化导致仰头时对椎动脉的刺激；黄韧带中弹力纤维减少导致颈椎伸展时黄韧带在椎管内褶皱；棘上韧带老化导致抵抗力下降出现颈后部疼痛损伤破坏模式身体承受高的负荷就会导致脊柱组织的某种形式的损伤，而进一步负荷就会导致进一步的损伤，无论是短时间内发生的超过极限的负荷，还是一定强度的循环负荷长时间作用于脊柱组织，就会导致损伤，如果持续的损伤超过修复能力（修复能力往往因各种原因而受到抑制），就出现慢性的损伤和慢性疼痛“U”型关系大量的流行病学调查表明，这样简单、直观、符合逻辑的模型并不足以解释现在所观察到的现象

3、更准确的一个模型提出了“U”型关系，即长时间的低负荷（如长时间卧床休息）会导致组织的退化及营养不良（尤其是椎间盘、软骨等内部无血管的组织），而过高的符合会导致劳损。在“U”的底部，适当的负荷促使组织通过适应性生长变得更为强壮。在“U”两端，正常组织应对过高的负荷或脆弱的组织应对正常的负荷，都可能产生损伤颈肩结构的保护机制运动肌群与稳定肌群急性疼痛：疼痛抑制肌肉活动，为修复创造条件慢性增生：钩椎关节增生，增加稳定性的同时造成椎间孔狭窄，黄韧带钙化导致椎管狭窄对损伤的修复：取决于遗传稳定肌（stabilisor）与运动肌（mobilisor）局部肌肉（Local）与全局肌肉（

4、Global）Rood(1972)根据功能的不同，将背部肌肉区分为稳定肌和运动肌两类稳定肌通常位于深部、具有单关节或者单一节段分布、通过离心收缩控制椎体活动和具有静态保持能力；运动肌一般位于表层、具有双关节或者多关节分布、通过向心收缩控制体的运动和产生功率Bergmark（1989）还根据肌肉解剖位置的差异，将背部肌肉分为局部肌肉和全局肌肉局部肌肉通常均起源于脊椎，它们的活动控制脊柱的弯曲度和维持脊柱的机械稳定性；全局肌肉一般连接胸廓和骨盆，这些肌肉收缩通常可以产生较大的力量稳定肌与运动肌比较位于背部深层腱膜状（aponeurotic）慢肌为主耐力活动时激活选择性弱化募集较

5、差，可以被抑制在30－40％MVC条件下激活位于背部浅层梭状（fusiform）快肌为主爆发性活动时激活优先募集缩短和紧张在大于40％MVC条件下激活稳定肌运动肌核心力量v”Local"muskler头长肌颈长肌头后大直肌头后小直肌头上斜肌头下斜肌多裂肌"Global"muskler胸锁乳突肌斜角肌颈夹肌最长肌髂肋肌斜方肌肩胛提肌SuboccipitalmusclesTravelJG,SimonsDG.MyofascialPainandDysfunction.TheTriggerPointManual.Williams&Wilkins,Baltimore1983,p.323

6、局部稳定肌——紧贴骨骼、负责控制与稳定NormalChronicneckpainMcPartland1997头后大直肌局部稳定性下降运动感觉功能下降肌肉力量下降肌肉萎缩心血管功能下降慢性运动系统疾病感觉运动系统的问题感受器：感知能力下降中枢处理：控制紊乱如颈前肌群的激活延迟效应器：局部稳定肌的失活和萎缩，整体运动肌过度活动结果关节间的生理位移加大，关节囊和韧带应力增大——疼痛关节软骨对合不佳——疼痛整体运动肌痉挛和劳损——疼痛局部有氧代谢能力下降,乳酸堆积——疼痛骨骼过度受力、炎症——疼痛运动系统疾病的病理过程结构上的问题导致力量在关节区域的分布和传递异常(通常无法逆转这一

7、过程）控制上的问题（局部稳定性下降）导致力量在关节区域的分布和传递异常(通常可以逆转这一过程）力量在关节区域的分布和传递异常导致这一区域的结构微型、反复的损伤，出现慢性疼痛损伤激发修复反应，慢性劳损导致慢性炎症在机械性损害（局部不稳定）和化学性损害（慢性炎症）的长期作用下，出现结构改变（代偿与永久损坏）结构的代偿性表现：关节骨质增生、韧带钙化、关节囊钙化、突出的椎间盘钙化（后三者是椎管狭窄的主要原因）结构的永久性破坏：纤维环的断裂、关节软骨的退变部分患者有遗传因素对疾病的整体认识早期以机械性不稳定为主，中期出现炎症