全科医生临床处理一例颈肩痛患者

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1、全科医生临床处理一例颈肩痛患者病例回顾初次就诊患者，男，54岁，以颈部及左肩部疼痛，左臂麻木两周为主诉來诊。患者两周前无明确诱因出现颈后部左侧及左侧肩胛区疼痛，模糊钝痛，无放射痛，呈持续性，时轻时重，同时伴冇左肩后外侧、左侧前臂内侧麻木感，直到左手第四五指，麻木感为持续性，身体其他部位无疼痛或麻木，无肌力减低；无头痛、胸痛或腹痛，无呼吸困难，反酸或恶心、呕吐。近期无皮疹及其他不适。否认颈椎、肩背部、腰背部或上肢创伤史，未使用任何药物治疗。无发热或体重减轻。食欲、睡眠正常，大小便正常，无其他主诉。既往史：二十余年前，曾受过颈部创伤。用药史：目前未用药，无药物过敏史。家族史：父母及

2、兄弟姐妹均健康。社会史：不吸烟，偶尔喝酒，已婚。查体：BP135/89mmHg,P59-62次/min,T36.5°C,RR20次/min,身高163cm,体重69kg,SpO297%。无急性呼吸窘迫，神志清醒，查体合作；头、眼、耳、鼻、口、咽部检查均未见异常；双肺呼吸音清，未闻及干湿?音；心律规整，未闻及病理性杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛或肌紧张，肝、脾肋下未触及；双侧肾区叩击痛阴性；无皮疹,浅表淋巴结未肿大；双侧前臂梯动脉搏动均止常，对称；四肢关节活动自如无水肿，无肌肉菱缩。神经系统检查：十二对颅神经检查正常。颈后左侧冇局限性压痛，压头试验(Spiling征)时颈后左侧颈

3、部压痛加重并放散至左侧枕部；左侧肩胛区有模糊压痛但没有放射痛，左启及左臂内侧有麻木感直到左手第四五手指；其他感觉神经检查止常，双侧直腿抬高试验阴性；上、下肢深肌腱反射均正常，双侧霍夫曼征阴性，未发现其他病理征。评佔：(1)颈部及左肩胛区疼痛；(2)左肩及左臂内侧麻木感(左前臂内侧皮神经及左臂尺神经的局部炎症或受挤压？C7〜8神经根受压？左侧臂丛神经炎？)处置：(1)颈椎X线(双斜位)；(2)检测随机血糖。结果：随机血糖6.2mmol/L(111.7mg/dl),颈椎双斜位片提示颈椎排列整齐，各椎体形态规整，C6-7钩椎关节轻度增牛。处理计划：(1)口服布洛芬600mg/次，3次

4、/d,共7天；(2)健康教育；(3)病情变化随诊；(4)如用药后5〜7天病情未改善，建议做颈椎磁共振检查以除外颈椎间盘疾病；(5)口服复合维生索片1片，1次/d,30天；(6)病情变化随诊。再次复诊8天后患者仍感觉左侧颈后部及肩胛区疼痛，左手麻木感，此症状已持续3周，程度时轻时重，与Z前症状相比无明显减轻；无头痛或晕厥，无胸痛、腹痛或呼吸困难；无恶心、呕吐、反酸；无肌力减低或其他部位感觉麻木；大小便正常，无其他不适感。体格检查：BP135/86mmIlg,P52次/min,T36.0°C,Sp()299%。无急性病容，心肺未及异常，腹软无压痛，肝脾肋下未及。颈后左侧及左肩胛区仍

5、冇局部压痛，无放射性疼痛；左肩、左臂内侧，左侧前臂外侧、左手手背及一到三指均有麻木感；上、下肢肌力正常，神经系统检查无其他异常发现，余查体同前。评估：(1)左侧颈后部及肩胛区疼痛，左臂麻木(考虑和神经根受压相关，不排除臂丛神经炎，需除外心肺相关疾病)；(2)心率过缓。处理计划:(1)心电图检查；(2)胸部X线检查；(3)颈椎MRI检查。心电图提示：窦性心动过缓，未见心肌缺血表现；胸部X线提示胸廓对称，纵膈居中，双肺纹理清晰，肺门影不大。心脏大小、形态未见异常,膈肌光滑，肋膈角锐利。胸部CR检查未见异常。颈椎MRI提示：颈椎生理弯曲度存在，各椎体形态、信号未见异常，间盘相应黄韧带

6、未见明显增厚，脊髓未见异常信号，C3-C7间盘退行性变，局限性向后突出，硬膜囊受压，脊髓轻度受压，C3-C4,C6-C7间盘向左后突出并使相应的椎间孔狭窄。C3〜C4、C6〜C7平面椎管略变窄。第2天给患者写信解释说明他目前的MRI情况，由于C3-C7椎间盘退行性变和C3〜C4,C6-C7间盘髓核向左后脱出使左侧相应的C3及C7神经根受压，左侧颈部、左侧肩胛骨处疼痛，左手臂麻木的临床症状基本符合。考虑患者的临床症状是因颈椎椎间盘脱出和颈椎退行性变引起。建议：保护颈椎，避免颈椎过度活动，扭曲或弯曲，睡眠时枕头的高度要适当，睡平板床，可以适当、轻柔的活动颈部，避免过度运动、震动、扭

7、转、弯曲颈部，要适当注意驾车(避免急性加速和减速)姿势。局部热敷，尝试佩戴颈托，但不要时间过长（不能连续应用超过4天，以避免颈部肌肉因少运动而变弱）。其他治疗如牵引、按摩等物理治疗，硬膜腔外注射激素，外科手术等治疗均可能冇效，但也有副作用或副损伤的危险，需耍在外科专家、麻醉师、理疗科专家或物理治疗专家处治疗。大多数轻度颈椎间盘突出可以保守治疗，不需要手术，但如果有以下情况就应请专科专家会诊做进一步治疗，如大、小便功能障碍，神经感觉（如出现麻木、疼痛）、运动（肌力减低）功能因脊髓及神经受压而持