第十七章 医疗和护理文件记录

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1、护理学基础第十七章医疗和护理文件记录概念医疗和护理文件是医院和患者的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料，医疗护理文件记录了患者疾病的发生、检查、诊断、治疗、康复或死亡的全过程。护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施后的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。主要内容第一节医疗和护理文件的书写记录与保管第二节医疗和护理文件的书写第一节医疗和护理文件的书写记录与保管医疗和护理文件记录的意义医疗和护理文件记录的原则医疗和护理文件的管理医疗和护理文件记录的意义有利于信息交流提供评价依据提供教学与科研资料

2、提供法律依据第一节医疗和护理文件的书写记录与保管医疗和护理文件记录的意义医疗和护理文件记录的原则医疗和护理文件的管理医疗和护理文件记录的原则及时准确清晰简要完整第一节医疗和护理文件的书写记录与保管医疗和护理文件记录的意义医疗和护理文件记录的原则医疗和护理文件的管理医疗和护理文件的管理（1）各种医疗护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。医疗和护理文件的管理（2）根据《医疗事故处理条例》规定，患者及家属有权复印入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医

3、学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。医疗和护理文件的管理（3）医疗和护理文件应妥善保存。体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等作为病历的一部分随病历放置，患者出院后送病案室长期保存。第二节医疗和护理文件的书写体温单医嘱单手术清点记录单体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及其他有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。体温单按照体温单项目

4、分为眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏四部分。体温单眉栏眉栏填写要求眉栏填写项目一般项目栏日期住院天数手术后天数等生命体征绘制栏包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。特殊项目栏包括血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。第二节医疗和护理文件的书写体温单医嘱单手术清点记录单医嘱单医嘱的种类重整医嘱医嘱的处理医嘱的种类长期医嘱：医嘱有效时间在24h以上，当医师注明停止时间后医嘱失效。临时医嘱：有效时间在24h以内，一般只执行一次。备用医嘱：长期备用医嘱和临时备用医嘱重整医嘱当长期医嘱栏写满或长期医嘱调整项目较多时

5、要重整医嘱。重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面用红墨水钢笔划一横线；在添加的长期医嘱单上第一行正中用蓝墨水钢笔写“重整医嘱”，将原来有效的长期医嘱按日期、时间排列顺序抄在医嘱单上；抄录完毕，需两人核对无误后再填写重整者姓名。医嘱的处理原则先急后缓先临时后长期：需即刻执行的临时医嘱，应立即安排执行处理医嘱的注意事项（1）医嘱必须经医师签名后才有效对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方能执行对已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红墨水钢笔写“取消”，并签上全名，执行护理人员也应用红墨水钢笔在相应栏内签上

6、全名。医嘱需班班小查对，每天总查对一次。凡需下一班执行的临时医嘱要做好交接班，并在病区护理人员交接班记录本上注明。处理医嘱的注意事项（2）第二节医疗和护理文件的书写体温单医嘱单手术清点记录单手术清点记录单手术清点记录是指巡回护理人员对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护理人员和巡回护理人员签名等。第二节医疗和护理文件的书写体温单医嘱单手术清点记录单护

7、理记录护理记录护理记录是指护理人员根据医嘱和病情对患者住院期间护理全过程的客观记录。护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。记录内容包括患者的生命体征、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等。记录方法（1）意识：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。记录方法（2）呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。血压：单位

8、为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。其他：血氧饱和度、吸氧、出入量、皮肤情况、管道护理、病情观察及措施等。护理记录要求（1）用蓝墨水钢笔填写眉栏各项用蓝墨水钢笔及时准确地记录患者的生命体征和病情变化、治疗、护理措施等，并签