医疗和护理文件记录课件

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1、医疗和护理文件记录护理系杨莉莉课堂目标n掌握医疗文件的书写原则n掌握体温单的正确的绘制方法n掌握医嘱的种类及其正确处理方法n熟悉液体出入量、重症记录单、病室报告的正确书写方法n了解出入院病历的排列顺序医疗文件n对病人治疗护理措施及病情观察过程的记录n第一手的原始文字的记载n客观反映病情变化n为制定恰当的治疗和护理计划提供指导n属合法文件，可作诉讼案件和调查的证据医疗文件包括n体温单n液体出入量记录单n医嘱本n重症记录单n治疗单n病室报告（即交班报告）n治疗记录单记录的意义Ø沟通：医护、护护Ø评估：了解病情、确定护理问题Ø研究：科研的重要资料，

2、尤其是回顾性研究Ø教学：理论在实践中的具体应用Ø考核：护理管理的信息资料Ø法律依据：医疗和护理记录属合法文件，为法律认可的证据医疗和护理文件的记录和管理记录的原则n及时：讲究“时效性”,不拖延、不提早、不漏记n准确：如实记录n完整:项目齐全n简要：简明扼要、言简意赅n清晰：完整、清洁、不可随意涂改医疗和护理文件的记录和管理管理的要求v按规定放置v保持整洁、完整v病人及家属不得随意翻阅，擅自带离病区v保存期限：Ø体温单，医嘱单，重症记录单，长期保管Ø交班报告本保存一年，医嘱本保存2年。医疗和护理文件的记录和管理眉栏n用蓝钢笔填写n入院日期年、月

3、、日齐全；中间短横线相连体温单的绘制眉栏n日期：蓝钢笔n首页:首日年月日齐全中间短横线相连后六日只写日遇新月则写月日遇新年则写年月日1月不可写作元月n非首页:第一日只写月日其余同前体温单的绘制40-42之间区域：红钢笔n入院、出院、分娩、手术、转科、死亡n顶格竖写，一格一字n（“点”字在41以下首格）体温单的绘制40-35之间区域：红蓝铅笔n体温曲线：n口温为蓝“●”，腋温为蓝“×”，肛温为蓝“○”；n不压纵线，蓝线相连n两次相同以蓝线相连n物理降温：同一纵格红圈表示,并与降温前体温以红虚线相连体温单的绘制脉搏曲线：n红点表示n不压纵线红线相

4、连n两次相同仍以红线相连n与体温占同一位置：蓝叉外套红圈n两次均相同：连线上蓝下红n脉搏短绌时，心率以红“○”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率之间用红笔划斜线填满。体温单的绘制心率曲线n红圈“○”体温单的绘制35以下区域：红钢笔n体温不升：35线顶格写体温不升n请假外出：35线顶格写请假或归院体温单的绘制体温单的绘制底栏（34以下区域）的填写方法n呼吸n大便次数n尿量n输入液量n痰量n血压n身高、体重n手术生产日期体温单的绘制呼吸n用红铅笔填写n前后两次数值，上下交错大便次数n用红铅笔表示，次数填在后一格，每24小时记录一次，记录前一日

5、的大便次数。n未解大便，记“0”n大便失禁以“※”表示n灌肠符号以“E”表示n假肛以“☆”表示2n举例说明：0/E，1/E，1/E，4/2E体温单的绘制尿量n记录24小时的总量n后一格，用红钢笔n不写单位，默认单位为mln小便失禁以“※”表示n导尿以“C”表示体温单的绘制输入液量n用红钢笔填写，n后一格，n不写单位，默认单位ml。体温单的绘制痰量n用红钢笔填写n后一格n不写单位，默认单位ml.体温单的绘制血压n用红钢笔填写n前一格n不写单位，默认单位为mmHgn连测的q上午填前一格，下午填后一格q术前血压写在前一格，术后血压写在后一格体温单的

6、绘制身高、体重n用红钢笔填写，n身高填在前一格，不写单位，默认单位cmn体重填在后一格，不写单位，默认单位kgn病情危重不宜测体重者在体重栏内用红钢笔写“平车”。体温单的绘制手术生产日期n用红钢笔填写n填在后一格n手术次日为术后第一日n填至出院n第二次手术时，q书写格式为：第二次手术日期/第一次手术日期。体温单的绘制页码n用红钢笔逐页填写根据病例绘制体温单体温单的绘制