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1、第二十三章 医疗和护理文件记录1医疗和护理文件是医院和病人的重要档案资料也是教学,科研,管理以及法律上的重要资料.医疗文件记录病人疾病的发生,诊断,治疗,发展，康复或死亡的全过程,其中一部分有护士负责书写.2第一节医疗和护理文件的记录和管理一记录的意义二记录的原则三医疗和护理文件的管理第二节医疗与护理文件的书写一体温单二医嘱单三护理观察记录单四病室报告五护理病历3第一节医疗和护理文件的记录和管理一.记录的意义１.沟通２.评估３.研究４.教学５.考核６.法律4二.记录的原则１.及时２.准确３.完整４.简要５.清晰5三医疗与护理文件的管理(
2、一)管理要求(二)病历排列顺序住院病历排列1.体温单2.医嘱单3.入院记录4.病史及体格检查5.病程记录6.会诊记录7.各种检验和检查报告8.护理记录9.住院病历首10.门急诊病历6出院(转院.死亡)病历排列1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.入院记录4.病史及体格检查5.病程记录6.各种检验及报告单7.护理记录单8.医嘱单9.体温单7第二节医疗与护理文件的书写一体温单(一)眉栏1.蓝笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号 及日期、住院日期等项目2.红笔填写手术.分娩日期(二)横线之间红笔在横线之间相应时间栏内填写入院、转入.手术、分娩
3、、出院、死亡时间8(三)体温、脉搏、呼吸曲线1.体温区线的绘制符号:体温不升:物理降温后:2.脉搏曲线的绘制符号:脉搏与体温重叠时:脉搏短绌:3.呼吸曲线的绘制符号:9(四)底栏内容:血压体重尿量大便次数出入量其他等10二、医嘱单医嘱：是医生根据病人病情的需要，拟定的书面嘱咐，有医护人员共同完成。医嘱单：是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。（一）医嘱的内容日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种检查、治疗、术前准备和医生护士的签名11（二）医嘱的种类1.长期医嘱:有效时间在24h以上至医嘱停止2.临时
4、医嘱:有效时间在24h以内,有的需立即执行,一般只执行一次3.备用医嘱长期备用医嘱:有效时间在24h以上,必要时用,医生注明停止日期后方失效临时备用医嘱:仅在医生开写时起12h内有效,必要时用,过期未执行则失效12(三)医嘱的处理1.长期医嘱处理:写在长期医嘱栏内,注明日期和时间.护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(服药单、注射单、治疗单、饮食单等)，并在时间和医嘱之间划红色的钩为标记，在执行时间栏内注明时间并签全名132.临时医嘱处理：写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必需写上执行时间并签全名143.备用医嘱处理：(1)长期备
5、用医嘱写在长期医嘱栏内,但需有执行时间,如哌替啶50mgimq.6hprn,护士每次执行后,在临时医嘱栏内记录执行时间并签全名,供下一班参考.(2)临时备用医嘱写在临期医嘱栏内,12h内有效.如地西泮5mgp.osos.,过时未执行,则由护士用红笔在该项医嘱栏内写”未用”二字.15164.停止医嘱处理:应把相应的治疗单、注射卡、药卡、饮食卡上的有关项目注销，并注明停止日期和时间，在标记栏内划红钩，在执行栏内签全名。175.重整医嘱处理医嘱栏写满调整项目较多时要重整医嘱.在原医嘱最后一行下面划一红线,红线下用红笔写“重整医嘱”,再将红线以上
6、有效的长期医嘱,按原日期、时间排列顺序抄于红线下.抄录完毕须两人核对无误,并填写重整者姓名.当病人手术.分娩.转科后,也需重整医嘱.但红线下需写“术后医嘱”.“分娩后医嘱”.“转入医嘱”,红线以上的医嘱自行停止.18(四)注意事项1.医嘱必须经医生签名后方为有效,一般不执行口头医嘱.2.每班.每日核对,每周总查对并签名.3.对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行.4.凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明.5.医嘱不得随意粘贴.涂改.19三、护理观察记录单凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者，需作好护理观察记录，以便
7、及时了解和全面掌握病人情况，观察治疗或抢救后的效果。(一)记录内容生命体征、出入量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等。20(二)记录方法1.蓝笔填写楣栏各项。2.日间用蓝笔记录，夜间用红笔记录。3.记录要及时、准确。4.病情及处理栏内要详细记录并签名。5.12h小结用蓝笔书写，24h总结用红笔书写。6.病人出院或死亡后，记录单应归入档案保存。21四、病室报告病室报告是有值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及病人的病情动态变化。(一)交班内容1.出院、转出、死亡病人2.新入院及转入病人3.危重病人和有异常情况、特殊
8、检查治疗的病人4.手术病人5.产妇6.老年、小儿和生活不能自理的病人22（2）书写顺序1.先用蓝笔填写楣栏部分2.再填写离开病室的病人（出院、转出、死亡）、进入病人（入院、转入）、重点交班病人
