医疗与护理文件记录.ppt

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1、医疗与护理文件记录学习目标认识医疗护理文件记录的意义，护理文件记录的注意事项。理解病历排列顺序和保管。正确运用记录的原则，体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方法。能运用护理文书记录的原则，进行护理病历的书写。教学目的：1、了解医疗护理文件记录的意义，熟悉护理文件记录的注意事项。2、了解病历排列顺序和保管。3、掌握记录的原则，体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方法。4、熟悉护理病历的书写要求。本章重点：1、医疗护理文件记录的原则。2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方法。本章难点：1、医疗护理文件记录的原则。2、体

2、温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方法。医疗与护理文件记录内科1床　王某　男　68岁　于当日下午1：30分急诊入院。主诉：发热，咳嗽，伴右侧胸痛三日。门诊拟诊断：肺炎。护理体检：神清，烦躁，Ｔ40℃，Ｐ138次／分，Ｒ24次／分，Ｂｐ8/5.87Kpa(60/44mmHg)，轻度紫绀，四肢湿冷，听诊右肺呼吸音减弱，闻及细小湿罗音。实验室检查：WBC18000/立方毫米，中性粒80％医嘱：内科护理常规，一级护理，流质饮食，吸氧，留置导尿，测血压q2h，痰培养+药敏，血培养+药敏，血气分析st，摄胸片st。5％Ｇ.Ｎ.Ｓ100ml加头孢三嗪1.

3、0ivgttq12h　　5％Ｇ.Ｓ500ml加庆大霉素16万单位ivgttqd1．书写一份日班病室报告。　2．完成各项护理文件的记录。病例讨论第一节医疗与护理文件的记录、保管要求护理文件是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，有着特殊的价值，因此书写必须及时、准确、完整、规范并加强管理。一、医疗与护理文件记录的重要意义（一）沟通信息（二）提供教学与科研资料（三）提供评价依据（四）提供法律依据（五）提供指定政策的依据二、医疗与护理文件记录的要求（一）及时（二）准确（三）完整（四）简明扼要（五）客观、真实三．医疗与护理文件的保管要求及排

4、列顺序（1）医疗与护理文件的保管（2）病案的排列顺序重点三、医疗与护理文件的保管要求及排列顺序（一）医疗与护理文件的保管（二）病案的排列顺序1.住院患者病案排列顺序体温单、医嘱单、入院病历及入院记录、诊断、治疗计划、病程记录、会诊记录、检查报告单、护理记录文件、病案首页、住院证、门诊病案2.出院（转科、死亡）患者病案排列顺序病历首页、住院证、出院或死亡记录、入院病历及入院记录、诊断、治疗计划、病程记录、会诊记录、检查报告单、护理记录文件、病案首页、住院证、医嘱单、体温单。第二节医疗与护理文件的书写体温单医嘱单出入量记录特护记录病室报告护理病案一、体温

5、单眉栏填写40～42℃之间填写体温、脉搏、呼吸曲线的绘制底栏填写眉栏填写篮钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日数等项目填写“日期”栏时，每页第一日应填写年月日，其余只写日“住院日数”从入院后第一天开始写，直到出院用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日第1日，依次填写至14日为止。若在期间行第二次手术，则停写首次日数，而将二次手术当日填写Ⅱ—0，依次填写至14天为止40～42℃之间的填写用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，注意时间应使用24小时时间制。转入时间由转入病室填。

6、体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温曲线的绘制脉搏曲线的绘制呼吸曲线的绘制底栏填写底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入水量、其他等，用蓝钢笔填写。1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数“0”未解“※”大便失禁“E”灌肠“1/E”灌肠后大便一次数“11/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次2、尿量：记前一日的总量3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为入量4、体重：以kg计算填入5、血压：以mmHg计算填入6、其它：二、医嘱单医嘱的内容医嘱的种类医嘱的处理医嘱的内容日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位

7、、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数）医嘱的种类【长期医嘱】有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。1、定期执行的长期医嘱：如一级护理、饮食等2、长期备用医嘱（prn)：病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间。【临时医嘱】有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。1、指定执行时间的医嘱2、临时备用医嘱（SOS）3、需一日内连续执行数次者，也可按临时医嘱处理。医嘱的处理处理的原则处理方法注意事项医嘱的处理的处理原则先执行，后转抄先急后缓先临时后长期医嘱执行者签全名医嘱的

8、处理方法处理方法长期医嘱抄至各执行单，并在医嘱本上划红√；将医嘱本的长期医嘱转抄长期医嘱单上，并划蓝√；转抄