基础护理17第十七章 医疗和护理文件记录.docx

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1、1.书写基本规范；（1）医疗与护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（2）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（3）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（4）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（5）病历书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务

2、人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（6）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。（7）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名确认。进修医务人员应经过进修医疗机构，根据其胜任本专业的实际工作能力认定后书写病历。（8）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（9）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授

3、权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。2.管理要求：（1）病历管理1）门(急)诊病历原则上由患者负责保管。2）患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。3）因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。4）患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。5）医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（2）病历保存1）医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。2）门（急）诊病历由患者自

4、行保管。3）住院病历由医疗机构保管，保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。4）医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。（3）病历复制1）患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人有权复印或复制患者的病历。2）医疗机构可以为申请人复制住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告、辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。3）公安、司法、人力资源社会保障、保险以及

5、负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供相关证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历。（4）病历封存与启封1）封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。2）医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。3

6、）医疗机构负责封存病历复制件的保管。封存后病历的原件可以继续记录和使用。（5）病历排列顺序1）住院期间病历排列顺序：①体温单（按时间先后倒排）；②医嘱单（按时间先后倒排）；③入院记录；④病程记录（手术、分娩记录单等）；⑤术前讨论记录；⑥手术同意书；⑦麻醉同意书；⑧麻醉术前访视记录；⑨手术安全核查记录；⑩手术清点记录；麻醉记录；手术记录；麻醉术后访视记录；术后病程记录；病重（病危）患者护理记录；出院记录；死亡记录；输血治疗知情同意书；特殊检查（特殊治疗）同意书；会诊记录；病危（重）通知书；病理资料；辅助检查报告单；医学影像检查资料。2）出院（转院

7、、死亡）后病历排列顺序：①住院病案首页；②入院记录；③病程记录；④术前讨论记录；⑤手术同意书；⑥麻醉同意书；⑦麻醉术前访视记录；⑧手术安全核查记录；⑨手术清点记录；⑩麻醉记录；手术记录；麻醉术后访视记录；术后病程记录；出院记录；死亡记录；死亡病例讨论记录；输血治疗知情同意书；特殊检查（特殊治疗）同意书；会诊记录；病危（重）通知书；病理资料；辅助检查报告单；医学影像检查资料；体温单（按时间先后顺排）；医嘱单（按时间先后顺排）；病重（病危）患者护理记录。