第十七章医疗与护理文件的记录

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1、第十七章医疗与护理文件的记录刘敏山东英才学院www.ycxy.com第一节概述医疗与护理文件包括：病历医嘱单整体护理记录文件护理记录单病室交班报告www.ycxy.com第一节概述有利于信息的交流提供评价的依据提供教学与科研资料提供法律依据4123一、医疗与护理文件记录的意义www.ycxy.com二、医疗与护理文件记录的原则及时准备清晰简要完整第一节概述www.ycxy.com（一）管理的要求1、各种医疗护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。2、必须保持医疗护理文件清洁、整齐、完整，防止污染、破损、

2、拆散、丢失。3、根据《医疗事故处理条例》规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单及护理记录单4、医疗与护理文件应妥善保存。三、医疗与护理文件记录的保管www.ycxy.com三、医疗与护理文件记录的保管住院患者病案排列顺序－体温单－医嘱单－入院记录－病史及体格检查－病程记录－会诊记录－各种检验和检查报告－护理记录单－住院病历首页－门急诊病历出院患者病案排列顺序－住院病历首页－出院或死亡记录－入院记录－病史及体格检查－病程记录－会诊记录－各种检验和检查报告－护理记录单－医嘱单－体温单(二)病历排列顺序www.yc

3、xy.com第二节医疗与护理文件的书写一、体温单二、医嘱单三、护理记录单四、病室报告五、护理病历www.ycxy.com一、体温单体温单排列在住院病例的首页，记录的内容包括体温、脉搏的曲线，以及呼吸、血压、出入量、特殊治疗、手术、转科或死亡等资料。www.ycxy.com一、体温单体温单为表格式，以护士填写为主。一般以七天为一页，用于绘制患者的T、P、R、的曲线，记录入院、出院、死亡等时间，并记录患者的其他情况如大便次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。用蓝墨、红墨水或红蓝铅笔书写，禁用圆珠笔。www.ycx

4、y.com1432一、体温单1.用蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、人院日期和住院号。2.填写入院日期一栏时，每页的第一日应填写年、月、日，其余6天只写日，如在6天内遇到新的年份或月份开始，则应填写年、月、日或月、日3.住院天数从入院后的第一天开始算起，直至出院4.用蓝墨水钢笔填写手术后天数，以手术次日为第一日，连续填写7天。若在7天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术日作为分子。(一)眉栏www.ycxy.com（二）40℃—42℃之间的记录：体温40～42℃之间用红钢笔在相应的时间栏内

5、，纵行填写入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间。如人院于10点15分；手术于11点。一、体温单www.ycxy.com一、体温单（三）体温、脉搏曲线和呼吸的绘制www.ycxy.com1、体温曲线的绘制（1）体温符号：腋温用蓝“×”表示，口温用蓝“·”表示，肛温用蓝“0”表示，相邻两次温度用蓝线相连。（2）物理降温半小时后所测得的温度，划在降温前温度的同一纵格内，用红“0”表示，并以红虚线与降温前温度相连；下次测得的温度与降温前温度相连。（3）体温不升，于35℃处用蓝笔画一蓝“·”，并于相连温度相连，在蓝

6、笔处向下划一箭头，长度不超过两个小格。（4）体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母：“v”(verified,核实)（5）擅自外出会拒绝测体温、脉搏、呼吸者，体温单不绘制，相邻两次体温和脉搏不连线。www.ycxy.com2、脉搏曲线的绘制（1）脉搏用红“·”表示，相邻的脉搏用红线相连；心率用红“0”表示，相邻的心率用红线相连；（2）当患者出现心率与脉率不等即脉搏短绌时，在心率与脉率二曲线之间用红笔画线填满；（3）当体温与脉搏在一点上相重时，在体温符号

7、外划一红圈。www.ycxy.com3、呼吸曲线的绘制呼吸在体温单34℃以下、相应时间的呼吸栏内，记录1min的呼吸次数，相邻的两次呼吸次数要上下错开书写。www.ycxy.com底栏的内容包括呼吸、血压、尿量、大便次数、出入液体量、手术后天数、体重、等，用红钢笔填写，以阿拉伯数字记录，免写计量单位。1.大便次数每24h记录1次，记前一日的大便次数，如未排大便“0”，排大便一次记“l”，大便失禁符号以“*”表示，灌肠符号以“E”表示。2.尿量与出入液体量记录前一日24h的总量。3.体重kg计算填写。一般新人院

8、患者应记录体重，以后每周记录1次。4.血压在体温单34℃以下，血压栏内记录。记录采用分数式，即收缩压／舒张压kPa(或mmHg)；如果连续测量血压，则应记录在相应的时间格内(上午写在前半格内，下午写在后半格内)。5.页数用蓝钢笔逐页填写阿拉伯数字。一、体温单（四）底栏记录www.ycxy.com二、医嘱医师在医疗活动中下达的指令。www.ycxy.com（一）概念医嘱是医生根据患者病情的需要，拟订的