侵袭性念珠菌病诊治策略

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1、侵袭性念珠菌病诊治疗策略复旦大学附属华山医院抗生素研究所（200040）李光辉念珠菌属(Candidaspecies)是机会真菌或条件致病真菌中最常见者，其所致疾病在侵袭性真菌病(Invasivefungaldisease,IFD)中占首位。念珠菌病可累及人体皮肤、粘膜及各内脏器官。侵袭性念珠菌病更可危及生命，其中念珠菌血流感染(BSI)占医院获得BSI中的第4位，其粗病死率可高达39.2%(ICU47.1%)。念珠菌病，尤其是侵袭性念珠菌病的早期诊断常很困难，导致延误及早正确的抗真菌治疗，并影响患者预后。由于念珠菌属是人体内最大的真菌正常菌群，在与外界相

2、通的呼吸道、消化道、泌尿生殖道等器官中广泛存在，采自这些部位的标本极易检出念珠菌，而临床上往往将痰液、尿液、粪便等临床标本中检出念珠菌属作为诊断念珠菌病的依据，导致抗真菌药的不合理的过度应用，因而早期正确诊断念珠菌病是当前面临的重要议题。念珠菌病的病原治疗、经验治疗、预防性治疗的规范化则是目前面临的又一重要议题。一、流行病学在侵袭性真菌病(IFD)中念珠菌是最常见的机会真菌。在ICU患者、实体器官移植和造血干细胞移植受者的IFD中念珠菌属所致者占42%，在医院获得BSI中念珠菌占病原菌的9%。侵袭性念珠菌病对患者的预后影响显著，美国报道侵袭性念珠菌病的(1

3、)死亡率为0.4/100000/年，也有报道其归因病死率成人为15%-25%，新生儿和儿童为10%-15%。侵袭性念珠菌病可使入住ICU和住院时间分别增加12.7日和15.5日，并增加了医疗费用。发生侵袭性念珠菌病的主要危险因素包括念珠菌定植、接受广谱抗菌药治疗、使用中央静脉导管、全胃肠外营养、胃肠道或心脏外科手术、住院时间延长、入住ICU、烧伤、早产、中性粒细胞减少、糖皮质激素应用、HIV感染、糖尿病。在念珠菌病中以白念珠菌所致者为主，近年来在临床分离的念珠菌中，白念珠菌所占比例呈下降趋势。自41个国家共142个中心参加的ARTEMIS全球念珠菌属耐药监

4、测研究结果显示在1997-2007年10.5年期间白念珠菌在念珠菌属中所占比例自70.9%降至62.9%-65.0%，而近平滑念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌等非白念珠菌略呈上升。在该系列报道中白念珠菌对氟康唑仍保持敏感，耐药率为0.9%-1.4%。参与ARTEMIS的中国5所医院2001-2005年间念珠菌耐药监测结果显示其菌种变迁与全球资料相仿，白念珠菌占念珠菌属分离菌的61.5%，光滑、热带、近平滑和克柔念珠菌1分别占16.0%、14.0%、1.6%和1.9%。对氟康唑的耐药率白念珠菌为2.2%，光滑、热带、近平滑和克柔念珠菌分别为17%、5.6%、6

5、.8%和82%，亦与全球ARTEMIS报道相仿。然而在某些科室和人群中白念珠菌所占比例下降明显。如来自ICU和某些免疫缺陷人群中的资料显示非白念珠菌检出率上升明显，在ICU念珠菌血症患者中，白念珠菌仅占40%，近平滑念珠菌、光滑念珠菌和热带念珠菌各占23%、15%和9%。另一来自免疫缺陷者念珠菌血流感染的报道中非白念珠菌占54%。非白念珠菌检出比例上升可能与氟康唑应用、经历手术和年龄>65岁有关。二、念珠菌病的诊断念珠菌病累及人体各组织器官，临床表现各异，对其诊断标准的建议分为：①深部器官念珠菌病，其中包括与外界相通的器官的念珠菌病；②皮肤粘膜念珠菌病。深

6、部器官念珠菌病属侵袭性真菌病(IFD)的诊断主要参考欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组(EORTC/MSG)2002年制定的免疫缺陷者机会性侵袭性真菌感染的诊断定义的国际共识(13)以及2008年EORTC/MSG共识组对侵袭性真菌病的修正定义。后者保留了诊断侵袭性真菌病的三个级别，即确诊(proven，确定)、临床诊断(probable，很可能)和疑似(possible，可能)，但对“确诊”的定义进行了扩展，对“临床诊断”的定义范围有所限制。修改后的定义与原定义相仿，主要适用于药物临床试验和流行病学研

7、究，并不推荐用于临床决策。然而该定义对IFD的正确诊断具有重要参考价值，因此专家组认为仍值得借鉴。但应注意的是该诊断定义用于临床试验或流行病学研究时，仅确诊(proven)和临床诊断(probable)病例可作为研究对象，疑似(possible)病例需除外。1、侵袭性念珠菌病确诊(proven)病例的诊断标准（参见附表1）侵袭性念珠菌病的确诊标准与其他IFD一样适用于所有病例，需注意的是标准中所指正常无菌部位并不包括所有与外界相通的器官，即呼吸道、泌尿生殖道、消化道等，因为上述器官是念珠菌属常见的定植部位。2、侵袭性念珠菌病临床诊断(probable)病例

8、的诊断标准(参见附表2)侵袭性念珠菌病可参照IFD中临床诊断(pr