【医脉通指南频道】美国风湿病学会“狼疮性肾炎的筛查、治疗及管理指南”解读

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1、万方数据guide.medlive.cn中华产科急救电子杂志2012年11月第1卷第2期ChinJObstetEmerg(ElectronicEdition)，November2012，V01．1，No．2·指南·标准·共识·美国风湿病学会“狼疮性肾炎的筛查、治疗及管理指南”解读孙雯何玉甜陈敦金美国风湿病学会(AmericanCollegeofRheumatology，ACR)在2012年6月发表了“狼疮性肾炎的筛查、治疗及管理指南”’1J。该指南在临床实践中具有重要的指导意义，现结合文献复习对其中妊娠期合并狼疮性肾炎部分进行解读，可能具有一定的局限性，因而需要结合实际情况，根据个体化原则应

2、用指南。一、背景介绍在美国，50％～60％的系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus，SLE)患者在患病后10年内逐渐发展为狼疮性肾炎(1upusnephritis，LN)，35％的SLE患者确诊时合并LN。非洲裔和拉丁美洲裔美国人肾炎的发病比例显著高于白人，并且男性高于女性。非白种人更易发生肾脏损伤。SLE患者5年存活率95％，10年存活率92％。但若存在狼疮性肾炎，存活率则显著降低，10年存活率仅为88％，非洲裔美国人存活率更低‘1J。【解读】SLE是一种主要累及育龄期妇女的慢性自身免疫性疾病，其病程具有周期性缓解和复发的特点。SLE可累及多器官和系统，其中肾

3、脏是最常见的受累脏器，90％SLE患者病理检查存在肾脏受损。当免疫复合物沉积于肾小球引起补体活化及炎性组织损害时即为LN，其严重影响着SLE患者的l临床症状和预后。国外统计LN发病率为50／10万，我国为70／10万旧1。LN的发生根据种族和性别的不同而有所差异。改善全球肾脏病预后组织(KidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes，KDIGO)在2012年6月制定了“狼疮性肾炎治疗指南”，详细指出全球各地区人种LN发生率，其中亚洲DOI：10．3877／cma．j．issn．2095-3259．2012．02．007作者单位：510150广州医学院第三附属医院妇产

4、科通讯作者：陈敦金，Email：chendunjin@hotmail．con中国人为47％～53％，低于黑人，但较白种人高∞j。随着研究的深入，目前SLE已不再是妊娠的禁忌证。一般认为，SLE患者处于以下情况时可考虑妊娠：非活动期，病情缓解>6～12个月，细胞毒性药物停用>1年，使用泼尼松<10mg／d，补体c3正常，抗dsDNA阴性，肌酐<133p。mol／L，无重要脏器损伤。但妊娠仍可与SLE活动性及LN相互影响，妊娠期间及产后激素的变化，肾脏血流动力学和内分泌的改变，抗磷脂抗体及血液高凝状态等均可增加狼疮活动和肾脏的损害。狼疮性肾炎患者妊娠期间易出现高血压、子痫前期、流产、早产、甚至孕

5、产妇死亡等并发症，且胎儿易出现宫内生长受限、死胎及新生儿狼疮等。二、实验室检查LN患者可出现持续蛋白尿(>0．5mg／d)，细胞管型(红细胞，血红蛋白，颗粒状，管状，或是混合型)uJ。【解读】LN的主要临床症状是不同程度的蛋白尿，并伴有血尿、高血压，肾功能损害等。一般50％的患者表现为无症状的蛋白尿、血尿，30％的患者可出现肾炎综合征，小部分患者可发展为肾功能不全、进行性肾小球肾炎等。另外还可出现与狼疮性肾炎相关抗体，如抗ds—DNA滴度的增高和补体C3／C4的下降。目前，评估妊娠期狼疮活动除临床特征外，还有孕期狼疮活动指数和改良狼疮活动性评价等方法。三、肾活检对被诊断为活动性LN的患者，未

6、经治疗且无严重禁忌证时，可进行肾活检。其结果通过国际肾脏病学会／肾脏病理学会制定的狼疮性肾炎病理分型标准进行分型(表1)。另外，也可通过急性、慢性或是肾小管、肾血管的变化评估疾病的严重程度。万方数据guide.medlive.cn中华产科急救电子杂志2012年11月第l卷第2期ChinJObstetEmerg(ElectronicEdition)，November2012，V01．1，No．2最终，肾活检可确定并排除其他病因(如药物性、血容量减少、低血压等)所致的肾小管坏死。以下SLE患者可进行肾活检：无其他原因(例如：败血症、血容量减少、药物性)的血肌酐水平升高；24h尿蛋白≥1．0mg(

7、24h尿样或尿蛋白一肌酐比值均可)；尿蛋白>10．5g／24h合并血尿(红细胞高倍镜下>5个)及合并细胞管型，有以上2种情况，且在短时间内并无其他原因重复检测2次结果相同者¨J。表1国际肾脏病学会／肾脏病理学会(ISN／RPS)LN分型标准(2003年版)I微小系膜型LNⅡ系膜增生型LNⅢ局灶型LN(肾小球受累<50％)A：活动性病变A／C：活动性或是慢性病变C：慢性病变Ⅳ弥漫型LN(肾小球受累>50％)弥漫