acl 解剖单束重建

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1、ACL解剖单束重建ACLReconstruction什么叫解剖重建•恢复解剖是外科的不断追求•所谓解剖重建：在原始止点上重建–而不是依靠公式与理论–使用合适的器械助你达成目标第一步：体位与入路要求病人体位•病人仰卧位•可选择性的应用止血带•保证术中屈曲120度以上入路要求•AL(前外)和AM(前内)关节镜入路要足够近端（高）建立来能允许向下看到ACL胫骨端的足迹•靠近髌腱内外侧边缘，髌骨下极水平建立通道•辅助前内近关节面PhotoCourtesyofVivienneBrown解剖重建的关键：前内入路技术•正确的入路选择最重要•前内入路尽量偏下（尽量

2、靠近胫骨）•创建这个入路最好在影像引导下创建确保不要太低而损伤到下角的内侧半月板•该入路应尽可能偏内（避免损伤内侧股骨髁）MEDIAL前内入路技术要点•钻股骨隧道时膝关节屈膝110°到120°•往往会产生更短的股骨隧道(45to55mm)•膝关节高度屈膝时，经验不足的医生可能会有一些轻微的空间定位障碍•经验:用一个3.6mm空心导针放在同一入路，这样医生在钻股骨隧道时视野更好第二步：移植物选取ACL:GraftOptionsAutograft–自体移植物(90%)Allograft–异体移植物(9%)Syntheticgrafts–人造移植物(1%

3、)移植物选择考虑因素•初始移植物特性：重塑后能否起到替代作用，细胞支架•初始移植物固定强度：2月后行走，但2年重塑过程•固定位点愈合的可能性：骨>腱；自体>异体>人工•取材部位：容易取，方便移植，利于愈合，并发症•临床结果：最终目的理想的移植物•易获取•取材点无并发症•解剖重建•愈合迅速•迅速的组织替代没有任何移植物满足以上所有特点膑腱移植物（BTB）BoneTendonBone膑腱移植物取材点症状取材点疼痛:31–79%膑股关节疼痛:13–47%股四头肌无力:~10%取材点并发症髌骨骨折:0.35–2.3%BTB取材点并发症：移植位点疼痛髌骨下神

4、经分支损伤膑腱移植物—优点•愈合迅速•手术操作较复杂•伤口较大•目前适应症人群主要是运动员6wksheepspecimen腘绳肌腱移植物鹅足：•半腱肌•股薄肌•缝匠肌腘绳肌腱HamstringTendonGraft移植位点症状疼痛:6%无力:10%S+NTendonStrippersHamstringTendonGrafts:优点强度大取材点并发症少切口小，美观HamstringTendonGrafts:缺点•固定点愈合慢•长度，直径变化较大：直径7、8mm居多，长度21-28mm•取腱需要学习•骨隧道扩大更常见考虑因素之手术技术因素移植物取材–移

5、植物质量和长度–骨块形状(BPTB)骨隧道–等长点–避免“碰撞”？–隧道深度–后壁“打爆”问题–隧道角度和长度固定–挤压vs悬吊–骨块在隧道内的“通过”和位置–移植物切割–固定强度和硬度第三步：建立股骨隧道解剖重建的关键：前内入路技术•正确的入路选择最重要•前内入路尽量偏下（尽量靠近胫骨）•创建这个入路最好在影像引导下创建确保不要太低而损伤到下角的内侧半月板•该入路应尽可能偏内（避免损伤内侧股骨髁）MEDIAL前内入路•钻股骨隧道时膝关节屈膝110°到120°•往往会产生更短的股骨隧道(45to55mm)•膝关节高度屈膝时，经验不足的医生可能会有一

6、些轻微的空间定位障碍•经验:用一个3.6mm空心导针放在同一入路，这样医生在钻股骨隧道时视野更好ACL股骨隧道定位•强调股骨定位位置是（10：30或者2：30）•强调位置位于患者自己原有解剖位置上•强调等长重建•强调没有移植物撞击前内入路的优点•快速的学习曲线（大约10个手术）•股骨隧道的钻取和胫骨隧道无关•能用任何类型的移植物•无需特殊的导向器•股骨附着点位于ACL足印位置（10：30或2：30）•对于高级医生可以实现部分韧带保留条件下重建•钻取股骨隧道时不存在关节腔液体从胫骨隧道流出的现象•股骨隧道比经胫骨隧道方法更短股骨ACL足印Footpr

7、intACL股骨隧道•表盘定位，仅做参考•Transtibia无法到达解剖止点PhotocourtesyofDr.CharlesBrown股骨瞄准器AcufexDIRECTOR™EliteFemoralAimer股骨瞄准器改进•新设计使得容易通过脂肪垫到达所要的位置•更长的尖端使股骨足印定位更方便•尖端尺寸标记ACL解剖重建：股骨止点对比股骨隧道钻取1.股骨隧道可通过两种方法进行钻取2.强烈推荐：前内侧入路3.不推荐：过胫骨隧道髁间凹的准备及撞击的防止1.不推荐2.髁间凹成形可以用多种方法进行操作.打磨头打磨,刮匙,骨凿.3.基本的概念就是使髁间凹

8、的轮廓清晰防止撞击.股骨隧道:前后位置过顶位?Offset的含义？髁间凹后界.股骨隧道:前后位置股骨瞄准器的“offset