缺血性脑血管病的抗血小板治疗

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1、万方数据国处医生膻鱼筐瘗瘟盐盟!螋!箜!!旦璺!!鲞簋§趟缺血性脑血管病的抗血小板治疗尚延昌王淑辉邢成名韩仲岩·425··综述·摘要血小板在动脉粥样硬化及其继发的血栓形成病变中起重要作用。阿司匹林、ADP受体拈抗剂、磷酸二酯酶抑制剂和GPUb／HIa受体拈抗剂通过不同的机制发挥抗日fL小板作用。抗血小板治疗在缺血性脑血管病急性期和二级预防中占有重要地位。不同类型的抗血小板药联合应用的疗效还需要进一步汪实。关键词抗血小板聚集药；缺血性脑血管病；血小板缺血性脑血管病、心肌梗死和周围血管病都与动脉粥样硬化及其继发的血栓形成和栓塞有关。许多临床试验研究证实，抗血小板药对动

2、脉粥样硬化及其继发病变具有肯定的治疗作用。目前有关抗血小板治疗在缺血性脑血管病急性期和二级预防的研究很多，新的抗血小板药不断出现，为缺血性脑血管病的抗血小板治疗提供了新的选择。1血小板的活化和血栓形成的机制血小板表面存在许多黏附分子(膜糖蛋白受体分子)，如GPIb／V／IX、GPIa／1Ia和GP1Ib／Ⅲa等，它们分别为假性血友病因子(vWF)、凝血酶、胶原和纤维蛋白原的受体，与相应配体结合后，激活血小板。动脉粥样硬化时，血管内皮细胞受损，内皮下组织暴露，血小板与之黏附⋯。在血流剪切应力作用下，vWF与血小板膜蛋白受体GPIb／V／IX结合，使血小板停留在受损局

3、部，并发生细胞骨架改变和信号传递，导致扁盘状血小板发生肿胀，膜糖蛋白分子GPIIb／Ⅲa活化”J。在未活化状态下，血小板膜糖蛋白受体分子对纤维蛋白原的亲和力较低，活化后亲和力明显升高，随后血小板发生聚集，形成血栓。在血栓的形成过程中，血小板发生脱颗粒作用，释放ADP、ATP、ca2+、纤维蛋白原和vwF等一系列生物活性物质，进一步增强血小板的聚集反应”1。2抗血小板药的作用机制2．1阿司匹林研究证明，阿司匹林通过多种作用机制发挥抗血小板作用，但主要通过使环氧合酶(COX)多肽链第529位丝氨酸残基乙酰化，导致COX失活，阻断花生四烯酸级联反应来发挥作用。小剂量阿司

4、匹林nmg／kg)Jill可抑制血小板内的COX活性，减少血栓素A2(TXA2)的生成，抑制血小板的聚集”1。大剂作者单位：266011青岛大学医学院附属青岛市立医院神经山科(尚延昌、邢成名)；266003青岛大学医学院附属医院神经内科(千淑辉、韩仲岩)量阿司匹林不仅抑制血小板的COX活性，也抑制血管内皮细胞的COX活性，减少前列环素(PGI：)的合成，后者具有抑制血小板和扩张血管的功能”。。阿司匹林不能抑制由凝血酶、ADP、胶原和儿茶酚胺等血小板激动剂诱导的血小板聚集。2．2ADP受体拮抗剂在生理状态下，血小板膜上的ADP受体可被红细胞、内皮细胞和血小板聚集后脱

5、颗粒释放的ADP激活，导致血小板聚集”。。ADP受体拮抗剂抑制由ADP受体介导的纤维蛋白原与血小板GPIIb／Ⅲa受体的结合，因此，其抑制血小板聚集的作用较阿司匹林强。常用的药物为噻氯匹定和氯吡格雷。噻氯匹定和氯吡格雷在体外无生物活性，在体内通过肝脏代谢生成有活性的代谢产物而发挥抗血小板聚集作用。这2种药物通过拮抗血小板膜上的ADP受体，抑制由ADP介导的纤维蛋白原和GP11b／Ⅲa受体结合而发挥作用。两药起效均较缓慢，在开始治疗后4～5d抑制作用达到最大。氯吡格雷抑制ADP介导的血小板聚集作用是噻氯匹定的6倍。二者能够轻度延长出血时间”1。阿司匹林和噻氯匹定都是

6、通过抑制血小板激活的开阔通路而发挥作用的。因阿司匹林和噻氯匹定不可逆地抑制循环中的血小板，故二者作用持续时间较长。当新生成的血小板进入循环后，抑制作用逐渐减弱。停药3～4d后发生出血的危险性降低。2．3磷酸二酯酶抑制剂环磷酸腺苷(oAt3，lP)在血小板功能调节过程中起重要作用，oAMP浓度降低导致血小板聚集。血小板内的cAMP浓度主要依赖磷酸二酯酶(PDE)来调节。血小板内有2种PDE，即环磷酸鸟苷抑制性的cAMP磷酸二酯酶(PDF．3A)和环磷酸鸟苷刺激性的oAMP磷酸二酯酶(PDE2A)。PDE2A是血小板内cAⅦ·的主要调节者。新近实验研究发现”。，万方数

7、据·426PDE3A拮抗剂，如米利酮(mikklone)能够抑制血小板激动剂介导的血小板聚集，且呈剂量依赖性；而PDE2A拮抗剂，如EBNA的抑制作用较弱。ca2+浓度升高后，PDE3A拮抗剂抑制作用增强。目前临床常用的药物为潘生丁。潘生丁能够激活血小板腺苷酸环化酶，抑制PDE活性，阻断cAMP向AMP的降解过程。另外，潘生丁能降低cAMP的摄取，从而增加血浆的cAMP含量”。潘生r的血小板抑制作用持续时间较短，单次口服75mg后，抑制作用持续约3h。2．4GPlIb／Ⅲa受体拮抗剂目前认为，各种血小板激活剂最后都通过激活血小板表面的膜糖蛋白GP11b／Illa受

8、体分子而发