继发性甲状旁腺功能亢进症的不同甲状旁腺切除术式治疗 (1)

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1、万方数据·236·史里查适逢垡!Q!!堡曼旦釜!Q鲞箜!塑堡垒垫!里!塑曼墅至丛型兰Q!!!塑!：!Q!堕!：!·专题·继发性甲状旁腺功能亢进症的不同甲状旁腺切除术式治疗张凌王文博中图分类号：R318．16文献标识码：Adoj：10．3969／j．issn．1671—4091．2011．05．002慢性肾脏病(chronickidneydisease，CKD)是目前常见慢性疾病，据2007年资料显示，13％的美国人口和16％的欧洲人口患有CKD[¨，而CKD5期患者接受规律性透析患者，随着透析龄的增加，继发性甲状旁腺功能亢进症(secondaryhyp

2、erpara—thyroidism，SHPT)患病率增高。尽管SHPT口服药物也在快速发展，但是仍有5096左右的患者因为种种原因对药物治疗效果不理想，发展为难治性SHPT，表现为持续的高血磷、持续的高PTH，快速进展的高转运骨病和心血管钙化，此时需要尽早进行甲状旁腺切除术(parathyroidectomy，PTX)[2J。在钙敏感受体激动剂上市之前，PTX的手术率在透析患者中是上升趋势，美国每年有2．5％的透析患者需要接受PTX治疗[3

3、。Trombetti等[4】认为，接受PTx的透析患者的致残率和死亡率均低于未接受PTX的患者，患者PTx后的骨

4、痛消失，骨密度提高，骨折的发生率降低，心血管事件的发生率降低，生活质量提高，生化指标更接近于目标值。近几年我们的工作也证实了这点[5I。1PTX时机PTX的手术指征目前还没有很强的循证医学证据，总体原则为：药物不能控制的难治性sHPT，并且有影像学甲状旁腺明显增大的证据者都可接受PTX治疗，当已发生骨骼畸形或心血管钙化再行手术仅能停止病变发展，而血管钙化难以逆转。2004年美国肾脏病基金会肾脏病预后质量指南建议[e】：患者有严重S唧T[血全段甲状旁腺激素(intactpar—athyroidhormone，iPTH)>800pg／m1]，且有高血磷和(

5、或)高血钙症，对药物治疗抵抗，应行PTX。日本透析医学会2007年指南[，]主张较早手术，建议当血iPTH>500pg／ml即可手术，甚至指出，iPTH<500pg／ml的病例，如果高钙血症、高磷血症无法进行管理也需考虑PTx，特别是在这样的病例中，通过超声检查怀疑存在结节性甲状旁腺增生的病例。2009年肾脏病改善全球预后指南关于CKD矿物质及骨代谢紊乱的临床实践指南[s]也建议，存在药物治疗无效的重度SHPT患者，应行PTX，虽然还没有可靠证据证明它对达到硬终点的影响。对于S职T合并钙化防御患者，对PTx的效果有争议，多数专家建议在病变早期，没有大面

6、积溃疡和感染之前，甲状旁腺全切除加自体移植术(totalPTXwithautotransplantation，TPTX+AT)是最好选择。也有认为甲状旁腺切除后对患者的生存没有统计学意义。功能性肾移植患者，在以下情况时也需要PTX：高于正常人水平的PTH，合并持续性或进行性高钙血症、进行性骨痛、肾结石、异位钙化，并且有甲状旁腺增大的影像学证据。2甲状旁腺次全切除术早在1960年就有甲状旁腺次全切除术(subtotalparathyroidectomy，SPTX)治疗SHPT的报道[9J，此术式的传统标准为：两侧颈区探查后，选择最小的甲状旁腺保留30～6

7、0mg，其余增大的甲状旁腺全部切除。到目前为止，仍有医生坚持采用SPTX术式[-引，因为此术式有手术时间短，患者损伤小，术后低钙的发生率低的优点。反对者认为术中往往无法准确判断欲保留部分的甲状旁腺组织有无结节增生；破坏甲状旁腺腺体包膜的切割有可能导致增生甲状旁腺细胞播散；日后复发再次手术时损伤喉返神经及喉上神经、气管血肿压迫等并发症较多，建议淘汰SPTX术式。Patt叫等[·-1发现部分患者有多于4枚的甲状旁腺；第一次手术导致解剖位置变化及纤维瘢痕生成，使再次PTX有50％难度很大，术中很难找到增生的甲状旁腺组织。SH”复发主要是因为残存的甲状旁腺组织

8、，所以为了再次手术的简单易行，避免颈部的再次手术，有了甲状旁腺全部切除加前臂移植术TPTX+AT。基金项目：2010年北京市科委首都临床特色应用研究资助项目(D101100050010025)作者单位：100029北京，中日友好医院肾内科万方数据中国血液净化2011年5月第10卷第5期chinJBlood嘶eMay，2011，V01．10，№．5·237·3TPTX+AT持续性SHPT，指术后iPTH>150pg／m1。SHPT1968年TPTX+AT术式正式应用于临床[12J，是复发，术后l周内iPTH<100ng／L，以后随访中目前手术治疗难治性S

9、HPT的常见推荐术式。方法是逐渐上升为>150pg／ml。Dotzenrath等[133总结P