特发性血小板减少性紫癜治疗策略及进展

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1、http://www.paper.edu.cn∗特发性血小板减少性紫癜治疗策略及进展许亚梅，李冬云，陈信义北京中医药大学东直门医院肿瘤血液科，北京（100700）E-mail：Lidy0039@sina.com摘要：本文系统介绍了特发性血小板减少性紫癜的治疗原则以及紧急处理、初始治疗、二线治疗、三线治疗及实验性治疗方法。认为血小板数量、出血程度以及患者生活方式决定了治疗特发性血小板减少性紫癜方法的选择。因为缺乏前瞻性、随机临床试验，所以决定应用这些药物中的某一种通常取决于医生的偏爱及经验。关键词：特发性血小板减少性紫癜，治疗，进展1．概述1735年

2、P.G.Werlhof首次将特发性血小板减少性紫癜（ITP）描述为“出血斑点疾病”。ITP是由于自身抗体覆盖的血小板破坏增加以及血小板生成减少共同导致的。虽然ITP好像是相对常见的血液学疾病，但发病率和流行病学尚无可靠的资料。在英美估计发病率为每年[1][2]百万分之六十。成人ITP女性约是男性的1~7倍。目前中位年龄为38~49岁，发病率随[2,3]年龄增加。2．治疗原则血小板数量、出血程度以及患者生活方式决定治疗ITP的方法。成人ITP通常是慢性的，但大多数严重血小板减少的患者从未经历严重出血。许多ITP患者不需治疗只需注意监测。皮质激素类（以

3、强的松为代表）是初始治疗的主体，有效率50~80%。然而，当激素剂量减少或停止治疗时，仅10~30%病例持续缓解。GeorgeJN等将慢性难治性血小板减少性紫癜（RITP）界定为应用糖皮质激素和脾切除术治疗后血小板持续减少。因为认识到ITP很少发生严重出血，以及免疫抑制治疗和脾切除术的风险，治疗带来的并发症死亡率与出血导致的死亡率相似，所以过去30年的资料建议ITP患者宜减少治疗，减少脾切除术。但严重的、有症状的血小板减少症仍需治疗。治疗目标仅为在最小治疗相关风险下获得安全的血小板数量，而并非将血小板数量升至正常。安全99的血小板数量可能仅为10×

4、10/L这样低，因为只有在低于10×10/L时发生重要出血几率较[4,5]大。中度血小板减少而无临床重要出血症状者仅需观察，无需特殊治疗。对于需要治疗的一些RITP患者，治疗措施及程序并无统一意见。目前大多数治疗通过抑制巨噬细胞Fc受体的功能以阻碍抗体介导的血小板破坏，或减少抗血小板抗体的生成，或同时有以上二种作用。无论是免疫抑制治疗还是脾切除术，均旨在减少血小板破坏过多。严重的、有症状的血小板减少患者，使用CD20单抗（美罗华）和免疫抑制治疗，单用或联合应用，可能是最有效的治疗。近十年，正在研究治疗ITP的新药是提高血小板生成，而不再只是减少血小

5、板破坏。因为21%患者诊断时无症状，所以确立初始治疗的时机很重要。[6]考虑到治疗带来的不利影响，不可预测的经常很短暂的疗效，应慎重考虑治疗问题。数项9[3,7]研究显示ITP患者血小板数量持续＜30×10/L，有危及生命的出血危险。通常，多数医生9[8,9]在血小板数量＜30×10/L时决定开始治疗。当患者有高度出血危险、合并其他用药、高99[10,11]血压、择期外科手术、头部外伤时血小板数量在30×10/L~50×10/L时开始治疗。本课题得到首都医学发展基金自主创新课题（编号：SF-2005-031）的资助。-1-http://www.pa

6、per.edu.cn2.1紧急处理[12]尽管输注的血小板生存期短暂，但严重出血的患者输注血小板是必要的。血小板数9[13]量极低（＜5×10/L和/或严重出血时应住院治疗。通常治疗包括静丙（1.0g/kg/d，2天），[14]强的松（1.0g/kg/d，静注3天）或2者联合。为确保血小板数量快速增加首选联合治疗。2.2初治治疗2.2.1类固醇慢性ITP患者最常采用口服强的松治疗。强的松治疗ITP机制不完全清楚。通常认为强的松减少被抗体覆盖的血小板的清除，通过妨碍巨噬细胞髓内破坏血小板而增加血小板生[15]成，刺激巨核细胞。治疗剂量、足量治疗期（2

7、~6周）、减量方法差异很大。约2/3患者应用强的松1~2mg/kg，通常在7~10天内可完全缓解或部分缓解。3周内治疗无效可视为治[16][9,10]疗失败。大多数患者减量时复发。约20~40%患者可持续缓解。文献显示成人低剂量的皮质激素（0.25~0.50mg/kg/d）疗效低于常规剂量（1mg/kg/d）。有人研究了更短疗程的[17-19]激素治疗。3项研究显示大剂量地塞米松（30~40mg/d，每月4天）作为一线治疗。初期有效率80~89%，42~59%患者仍获得中位31个月完全缓解。大剂量地塞米松作为初期治疗可能比常规强的松更加安全并且至少

8、同样有效。尽管有这些研究，但最佳治疗剂量仍未可知，由于追求完全缓解一些患者可能被过度治疗。皮质激素潜在的副作用包括皮质醇增