难治性特发性血小板减少性紫癜治疗进展

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1、难治性特发性血小板减少性紫癜的治疗进展________________________________________作者：新稀特　编辑：新稀特　来源：广州新稀特大药房更新时间：2007-04-23 1难治性ITP的治疗目标　　难治性ITP的治疗非常棘手，现有的方法仍不能治愈且往往有明显副作用或价格昂贵，因此治疗的目标并不是治愈，而是为防治严重出血。由于血小板计数与出血程度并无完全平行关系，所以不能将血小板计数作为决定是否治疗的惟一标准。临床观察严重出血现象一般仅发生于血小板计数＜10×109/L时，而当血小板

2、计数＞(30～50)×109/L时很少发生血，因此治疗目标是使血小板计数维持在安全水平内以避免发生严重出血威胁患者生命［1，2］。2治疗方法　　2.1免疫抑制剂　　　　2.1.1环孢霉素A：环孢霉素A(CsA)为一种真菌代谢产物，已能人工合成。它能选择性作用于T细胞，抑制Th细胞，增强Ts细胞功能。多用于器官移植术后，近年应用于治疗难治性ITP。一般用量为4～6mg•kg-1•d-1且多与糖皮质激素合用。意大利学者Giovanni等［3］报道12例难治性ITP使用CsA长程疗法(中位疗程40个月)，CsA开始剂

3、量为5mg•kg-1•d-1，6周后减量为2.5～3mg•kg-1•d-1，维持血浆浓度为200～400ng/ml之间，老年或严重出血患者同时口服强的松0.3mg•kg-1•d-1维持3～4周，其余患者停用强的松治疗。结果有效10例(83.3%)，无效2例，血小板计数在治疗后3～4周开始增加，5例显效患者停止治疗后血小板计数维持正常时间平均为27.3个月，提示CsA治疗难治性ITP安全、有效，对于CsA依赖患者可用较小剂量长期维持。近年国内多家医院报道使用CsA治疗难治性ITP，一般用量为4～6mg•kg-1•

4、d-1，连续用药3个月，有效率达65%左右，副作用有肝损害(转氨酶升高)、多毛症、血压升高、齿龈增生等，但多轻微且停药后可消失［4，5］。提示CsA是一种比较安全、有效的治疗药物。　　2.1.2骁悉(MMF)：骁悉为一种新型免疫抑制剂，其化学成分为霉酚酸脂(MMF)，能高效、选择性、非竞争性、可逆性抑制次黄嘌呤核苷酸的经典合成途径，从而抑制T和B淋巴细胞增殖，抑制抗体的形成。已广泛用于骨髓移植及系统性红斑狼疮等疾病的治疗。近来有人将此药用于糖皮质激素、达那唑和静脉免疫球蛋白治疗无效的ITP患者［6，7］。Fib

5、ich等［8］以骁悉治疗14例慢性难治性ITP(其中9例对脾切除无效)，500mg/d分2次口服开始，2、4、6周后分别增量至1g/d、2g/d、3g/d，直至血小板出现反应，并以反应时的剂量维持治疗3～6月，结果2例血小板计数恢复正常，7例血小板计数＞50×109/L,Fibich等还以骁悉治疗8例经大剂量糖皮质激素及多种二线药物治疗无效的Evans综合征，5例达完全反应(血小板恢复正常)，1例无反应(血小板计数未增加)显示有良好疗效。　　2.1.3联合免疫抑制治疗：联合免疫抑制治疗见效快，可克服单一用药剂量

6、过大出现严重毒副反应，常被一些学者用于难治性ITP的治疗。郭熙哲等［9］以大剂量甲基强的松龙联合丙种球蛋白短程冲击治疗51例难治性ITP，丙种球蛋白0.4g•kg-1•d-1连用3天，甲基强的松龙1g/d静滴连用3天。结果总有效率达76.4%。该法适用于不同年龄患者，起效快，无明显毒副反应，尤其适合血小板减少危象患者。金洁萍等［10］以丙种球蛋白联合长春新碱治疗难治性ITP19例。丙种球蛋白0.4g•kg-1•d-1，1次/周，共4次；长春新碱2mg/次，1次/周,连续4周静脉给药。结果显效5例(26.3%),

7、良效4例(21.1%),进步2例(10.5%)，有效率57.9%。副作用有轻微手指麻木,对症处理后缓解,无明显骨髓抑制现象。联合免疫抑制治疗具有见效快的优点，但要注意化疗药物的毒副反应，及时处理。　　2.2生物制剂　　2.2.1静脉用大剂量免疫球蛋白：静脉用大剂量免疫球蛋白(IVIg)的作用机制在于大量IVIg可封闭单核—巨噬细胞的Fc受体，从而避免吞噬血小板［11］。一般用法为：0.4g•kg-1•d-1静滴连用5天或1g•kg-1•d-1连用2天。在血小板输注前给0.4～1.0g/kg的IVIg，不仅能增加

8、血小板数，还可延长血小板生存时间。目前IVIg已逐渐成为重度血小板减少的ITP(特别是儿童ITP)的标准疗法，但在难治性ITP完全反应率仅3%，部分反应率达71%；陆玲玲等［12］观察丙种球蛋白疗效与患者骨髓涂片巨核细胞的关系，提示巨核细胞总数越高，疗效越好，反之预后较差。凌历等［13］报道丙种球蛋白剂量为0.2/kg，连用5天，治疗14例重症ITP患者亦取得较好疗效，使治疗费用有所下