难治性心力衰竭治疗进展

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1、难治性心力衰竭治疗进展李欣（黑龙江省鹤岗市人民医院154101）【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）29-0162-02【摘要】难治性心力衰竭乂称顽固性心力衰竭。是一种病理生理综合征。是由不同病目的心血管疾病到展到心脏功能严重受损，导致患者丧失劳动力甚至死亡的重要原因。近年来对其发病机理、治疗、预防的研究己引起关注，下面对其发病因素及有效合理治疗进行评价。【关键词】心力衰竭顽固性病因治疗心力衰竭是由于心脏收缩功能及/或舒张功能障碍不能将静脉回心血量充分排出心脏，从而静脉系统淤血，动脉系统血液灌注不足所出现的循环症状群。难治性心力衰

2、竭指顽固的、对治疗无反应的心力衰渴，即心衰病人经强心、利尿、扩血管等治疗后无效或加重。血流动力学改变为心脏指数小于2升/分/米2,射血分值明显降低。难治性心衰是内科急重病症和死亡原因之一，现代概念包括在用利尿剂、洋地黄和血管扩张剂等综合治疗无效的情况下统称难治性心衰，我科在2008年5月〜2010年5月对收治的10例难治性心衰采用了不同方法的联合用药治疗，取得了较满意疗效，现报告如下。1临床资料1.1一般资料10例均为住院患者，男7例，女3例。年龄51〜78岁，平均65岁，心衰原因：扩张性心肌病3例，冠心病4例，高心病2例，风湿性瓣膜病1例，病程1〜5年者4例，5〜10年者4例

3、，10年以上者2例。心功能分级（按NYHA分级标准）III级者3例，IV级者7例。1.2病因难治性心力衰竭必须排除下列因素：原有心脏病诊断是否正确；诱因是否解除（心内外感染、心律失常、风湿活动、贫血、甲亢等）；影响心功能的四大因素（心肌收缩力、心脏前负荷、后负荷、心率）中，以哪种因素为主；心脏本身病变是否进一步加重（心梗扩展、多次梗塞）；有无并发症（肺梗塞、心源性肝便化、肾病等）；治疗措施是否落实。得当（彻底限盐、充分利尿，因过度利尿而引起一过性低血容量及/或前向性心衰加重）；有无洋地黄中毒，低盐综合征或其它电解质紊乱，营养缺乏。低蛋白血症；有无外科纠正畸形指征（二尖瓣病变、缩

4、窄性心包炎、动静脉分流、间隔缺损等）；有条件者可行气囊漂浮导管血流动力学监测以指导用药。2治疗2.1注意寻找上述原因和诱因，进一步调正治疗。如上述原因所致，应给予针对性处理。但如果因大面积心肌损伤或心脏手术后发生，应采用主动脉内气囊反搏器辅以药物治疗。因乳头肌或腱索断裂室间隔穿孔引起的应紧急手术。因心脏瓣膜严重障碍或心房粘液瘤与室壁瘤引起的须手术切除。因心脏舒张功能障碍引起的心衰，洋地黄制剂疗效不佳，应改用钙离子拮抗剂或β受遍柚图痢?2.2掌握现代治疗原则首先减轻动脉负荷，如卡托普利。第二血管活性药，包括利尿。第三非洋地黄强心药。最后其它综合治疗，包括小剂量洋地黄类，

5、纠正水电解质平衡失调，改善心肌营养代谢等。常用药物如下：①血管紧张素转换酶抑制剂，包括疏甲丙脯酸和苯脂丙脯酸，通过降低血浆血管紧张素II和醛固酮水平从而使心脏前、后负荷减轻，而用于顽固性慢性心衰；②血管活性药，扩张静脉为主用消心痛、硝酸甘油和利尿剂。扩张动脉为主用脐苯达嗪，硝普钠，酸妥拉明，哌畔嗪等；③非洋地黄类正性肌力药：用多巴胺、多巴酚丁胺、异丙基肾上腺素等；④洋地黄类：主张小剂量给药，快速作用类西地兰0.2mg/次静注，慢性心衰给小剂量地高辛0・125mg/次,每日1〜2次，不宜长期用；⑤利尿剂，排钾与保钠利尿剂合用或交替用，注意水电解质平衡；⑥改善心肌营养代谢：能量合剂

6、、极化液、大剂量维生素C,辅酶Q10等，注意Mg++的补充。3讨论难治性心力衰竭是一种临床诊断。患者休息或轻微活动即感气急、端坐呼吸、极度疲乏、发组、倦怠、四肢发冷，运动耐量降低伴呼吸困难，骨骼肌萎缩，心源性恶病质，顽固性水肿，肝脏进行性增大伴右上腹疼痛。心尖搏动向左下扩大，可闻及第三心咅奔马律，肺动脉瓣第二咅亢进，继发于二尖瓣关闭不全的收缩早期或全收缩期杂音;右心室第三心音奔马律;三尖瓣反流吋，沿着胸骨左下缘可闻及收缩早期及全收缩期杂音，用力吸气时增强;外周水肿、腹水;体重迅速增加;终末期难治性心力衰竭患者可扪及肝脏搏动。部分患者持续存在心动过速和(或)舒张期奔马律。血压偏低

7、、在此基础上脉压常持续≤25mmHg(3.32kPa)o还可存在胸腔积液、腹水或心包积液及持续存在双侧肺部湿啰音等。难治性心衰的诊断尚无统一的标准。建立这种标准对于指导心衰治疗，促进心脏移植的开展可能有益，一般认为下列数项可以作为难治性心衰的诊断依据。难治性心衰的治疗必须基于对心衰难治原因的充分认识，对可纠正的心衰病因和诱因进行积极处理，如争取合理的冠状动脉垂建、室壁瘤切除、心瓣膜成形或置换等根本纠因性治疗。应预防感染、贫血、风湿活动及栓塞等，如已经发生者应进行彻底治疗或纠正。确属终末