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1、难治性心力衰竭的中西医治疗进展中华临床医学实践杂志2003年12月第2卷第12期ChinJCliMedPra.Dec2003,Vo1.2.No.12?1141?难治性心力衰竭的中西医治疗进展?综述?李维维熊尚全[中图分类号]R541.6[文献标识]A[文章编号]1684—7458(2003)12—1141—03心力衰竭患者在经过标准的三联(地高辛,ACEI和利尿剂)治疗,对可能祛除的导致心力衰竭恶化的原因也得到纠正以后,其心力衰竭的症状仍然反复发作或持续存在,则称为顽固性心力衰竭或难治性心力衰竭(Refractoryh
2、eartfailure,RHF).此类患者多是心肌病变进入了不可逆阶段.近年来西医对RHF发生发展机制有了深刻认识,但疗效并不显着,而中西医结合治疗扩宽治疗途径,成为治疗的新趋势.现就近几年的中西医治疗RHF进展作一综述.1西医进展RHF的病理生理…归纳为:(1)严重的基础疾患;如冠心病心肌缺血严重,高心病高血压未能控制,心律失常未得到控制等;(2)内分泌机能失调;(3)心脏受体异常变化;(4)难以纠正的电解质紊乱;(5)氧自由基增加;(6)微循环障碍.1.1洋地黄RADIANCE和PROVED研究表明严重心力衰竭,胸
3、部x线心脏增大以及NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级心力衰竭病人对洋地黄的长期应用具有很好的效果.在严重心肌病变特别是一些心力衰竭的基础心脏疾患发展到不可逆的程度时,洋地黄的中毒量和治疗量非常接近,此时选用小量快速的洋地黄制剂可能会减少中毒的可能性.1.2肾上腺素能受体激动剂有多巴胺,多巴酚丁胺,对羟苯心安等J.间断滴注多巴酚丁胺(每周滴72小时)可使RHF患者的心功能持续改善,同时还能促进心肌超微结构的修复.此外发现两种口服多巴胺类似药物——左旋多巴(Levodopa)和多巴胺异丁酯(ibopamlne)对RHF亦有疗效.1.3
4、磷酸二醋酶抑制剂代表药有氨联吡啶酮(amrinone)和氢甲苯咪酮(fenoximone).有人提出酌情应用肾上腺皮质激素,短期使用甲状腺激素.1.4利尿剂病情稳定的心力衰竭病人症状复发或恶化,大多数是由于没有维持适当的体液平衡,因而利尿剂是心力衰竭病人最有效的药物.正确的利尿剂剂量应当是以防止过量的体液储留为原则.襻利尿剂最重要,以速尿最为常用.一些病人对布美他尼反应更好,但价格较贵并有引起肌痛的副作用.Tosemide更容易被胃肠道吸收,药物峰水平更高,作用时间更长,但是临床应用的资料较少.1.5ACEI对于RHF
5、,ACEI的治疗均需要重新调整.常见的变化是在因为低血压或咳嗽而停用的病人中重新应用或增加ACEI的剂量..可以用血流动力学监测或者严密观察病人的耐受情况逐渐增加剂量.1.6血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)ELITE试验发现,在应用氯沙坦的心力衰竭病人的治疗作用,其持续肌酐升高,死亡率,副作用发生以及住院率均低于开搏通组.但是氯沙坦对于RHF的治疗效果有待肯定.作者单位:l350003福建中医学院福州市2350004福建省人民医院福州市1.7B阻滞剂B阻滞剂治疗RHF的研究很少,主要是由于有些病人在应用B阻滞剂可能出现
6、症状的恶化,但p阻滞剂对于严重的心力衰竭病人(NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级)并不是绝对禁忌.心力衰竭在其血流动力学稳定后,可考虑从极小剂量(如卡维地洛3.125mg)开始应用.1.8安装人工起搏器是目前治疗RHF的研究热点.适于左室功能严重受损(EF<2o%)且伴有弥漫性收缩不协调者.主要有双心室右心房起搏,双心室双心房起搏等.1.9其他疗法(1)人工呼吸机呼气末正压呼吸(PEEP),适于经各类药物治疗后,肺毛细血管压仍>18mmHg者或有肺水肿者;(2)持续不卧床腹膜透析(CAPD),适于严重水肿,少尿,大剂量
7、利尿剂仍无效者;(3)体外超滤(ECUM),适于肾功能不全,尤其是伴肺水肿,稀释性低钠血症者;此外还有机械辅助循环及心脏移植等方法.2中西医结合进展2.1中药注射液制剂2.1.1黄芪注射液黄芪注射液的主要成分是黄芪皂甙,其通过抑制心肌细胞膜Na—K—ATP酶而达到作用的,还可抑制磷酸二酯酶的活性,其作用强度呈明显的剂量依赖关系-9J.翟世民应用黄芪注射液治疗RHF总有效率达83%.钱海凌等认为黄芪在慢性心功能不全及RHF,必须用大剂量才能取得满意疗效.2.1.2参附注射液参附注射液其主要成分人参总皂甙及附子总碱对大鼠心
8、肌细胞膜输出量方面优于西地兰,且其治疗宽度远远高于西地兰.参附注射液对乌头碱所致室性或室上性多种快速心律失常有显着治疗作用.南重泰等用参附注射液配合西药治疗不宜用洋地黄类药物治疗的RHF81例疗效可靠,显效率65.4%.黎裕朝在常规强心,利尿,扩血管的基础上应用参附针合镁剂治疗RHF30例,有效率9o%.2.1.3参麦注射液参麦注
