支气管动脉栓塞术治疗大咯血技术进展-(十三)

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1、2013/7/14中大量咯血病因及发病机理支气管动脉栓塞术治疗大咯血常见：少见：技术进展支扩流行性出血热钩体肺结核…肺栓塞肺血管炎疾病郭述良肺脓肿血液系统疾病…医源性（FB，肺穿重庆医科大学附属第一医院肺癌…刺）等呼吸与危重症医学科大咯血带来的严重问题及应急处置止血--方法及评价中大量咯血1.药物止血：易复发，病死率高窒息休克2.人工气腹：现已少用3.气道介入：可行性？临时止血措施4.手术治疗：需部位明确；心肺功能限制；创伤大•患侧卧位•头低足高45°•建立静脉通道5.支气管动脉栓塞•清除血块•准备气管

2、插管•生命体征监测或切开•准备输血•准备机械通气准备心肺复苏支气管动脉栓塞术（BAE）优势支气管动脉栓塞术效果•微创，可避免肺切除•疗效确切，长效止血•安全性高•可行性高，费用相对较低•对心肺功能要求低重庆医大附一院呼吸内科自1986年以来，已完成支气管动脉栓塞术600余例。1例结核咯血栓塞前栓塞后12013/7/14支气管动脉栓塞止血的解剖基础支气管动脉栓塞治疗咯血--适应症保守治疗不能控制的中大量咯血•咯血90%以上来源于支气管动脉病变适宜外科治疗，但大咯血期手术死亡率可高达40%。先行栓塞术控

3、制出血，然后择期手术，死亡率可降至18%•来自于肺循环的仅占5%左右紧急气道内介入止血的后续止血措施无手术指征的反复咯血，量虽不大但严重影响患者正常生活部位不明的隐原性咯血。一例大咯血患者救治过程BAE后再取主支气管内血栓更安全39岁,女，右肺大出血引起呼衰。救治过程：先取气管内和非病变侧主支气管内血栓。暂缓取病变侧主支气管内血栓，或取前先行BAE。立即左主支气管插管，保护左肺，机械通气.取血栓时,再次大咯血（右上后段）用一6mm硅酮栓子栓右上后段BAE,用生物微球+弹簧圈栓塞右上支气管动脉2h后

4、取出硅酮栓子，未咯血安全撤出机械通气，拔管HervéDutau.EndobronchialEmbolizationwithaSiliconeSpigotasaTemporaryTreatmentforMassiveHemoptysisRespiration2006;73:830–832支气管动脉介入手术演示支气管动脉栓塞治疗咯血–效果综合国内外报道资料：急性大咯血有效率：73%～98%（术后1～30天）中-远期复发出血率：10～52%（术后1～46个月）多数可经重复栓塞治疗成功近年，随着CTA影像技

5、术、超选择技术、栓塞材料进步，治疗成功率进一步提高，复发率显著降低。22013/7/14复发出血的原因支气管动脉栓塞术并发症存在多支血管供血，栓塞不彻底；胸痛等栓塞后轻度反应栓塞剂被吸收；脊髓损伤新侧枝建立；肺循环参与供血--可做肺动脉造影确认；异位栓塞原有病变进展，出现新出血灶。误栓非靶器官有些病变，如霉菌病、慢性空洞性病变、肺隔离症等穿刺部位血肿所致大咯血，BAE仅为姑息治疗措施，一旦出血停止，应动脉血栓形成考虑外科治疗。脊髓损伤栓塞前仔细识别有无脊髓动脉共干发生率约1.4%～

6、6.5%，严重者致瘫。术中应注意识别脊髓动脉共干。发生后应立即给予脱水、抗炎和营养神经药物，多数患者能逐渐恢复。脊髓损伤--脊髓动脉共干的识别脊髓损伤预防--超选择支气管动脉栓塞32013/7/14异位栓塞异位栓塞的预防存在支气管动脉-肺静脉瘘异位栓塞体循环动脉，以冠脉造影发现较大瘘或动脉瘤，首先用弹簧圈或较和颈动脉栓塞后果严重大直径PVA颗粒或用ONYX胶等堵塞瘘口存在支气管动脉-肺动脉瘘避免使用液体性栓塞剂（如碘油等）和小径PVA肺动脉栓塞和肺梗死异位栓塞的预防误栓非靶器官栓塞剂返流或栓塞材

7、料脱出误栓非靶器官，严重者肾栓塞、肢端动脉栓塞等误栓非靶器官的预防支气管动脉栓塞技术进展尽量将导管深插或进行超选择固定在确认导管前端位置稳定、推注造影剂无胸近年来随着影像技术(CTA)、介入技术(超微主动脉返流后注入栓塞剂。超选择)和介入材料(生物微球/弹簧圈/Onyx)进步，除弹簧圈外，明胶海绵、聚乙烯醇微球应与造参与咯血的几乎所有的支气管动脉和变异的靶血影剂混合后在X线透视下缓慢释放管均可被有效栓塞,且不易复发。推注或推送时应特别警惕返流及脱管，一旦发生立即停止注入栓塞剂。42013/7/1

8、4术前CTA--10min左右完成术前CTA（CT血管造影重建）技术--避免栓塞不全要尽量先行CTA检查，明确供血靶支气管动脉发出部位、数量、走行、粗细、有无变异的肺外体循环动脉供血等，以确保高效、彻底地栓塞，并指导选择导管。CTA范围：喉--上腹部咯血责任动脉术前CTA（CT血管造影重建）技术术前CTA（CT血管造影重建）技术DEACBBA源自降主动脉右前壁，起始处较扭曲，走行至瘤体内病例4M，78岁，右肺鳞癌，多支供血型A-B轴位M