小儿外科术后感染.pdf

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1、小儿外科术后感染哈尔滨医科大学附属第二医院小儿外科江启俊王风兰哈尔滨医科大学附属第二医院病案室邹晶哈尔滨医科大学附属第二医院细菌室郭薇媛本文拟分析我院小儿外科术后感染的特点，并对其预防及治疗进行讨论。’一、术后感染资料分析我院小儿外科自1971～1984年共施6，071例次手术，发生术后感染209例(附表)，其中以术后切口感染例数最多(102例)，约占术后感染的半数(48．7％)，其次为呼吸道感染、腹膜炎、尿道感染、胆道感染，残余脓肿、骨髓炎、脓毒血症、败血症等。术后感染中，切口感染的发生率高是各医院外科的共同特点，但是切口感染的发病率则因各医院所处理的病种以及对每种疾病所采取术式的不

2、同而异。譬如我科有个时期处理胆道疾病较多，因而术后胆道感染的发病率较高，而在1975年后采用囊肿切除胆总管空肠Roux-Y吻合重建胆道术以后，术后发生胆道逆行感染的病例就明显减少。近年来呼吸道感染有增加趋势。附表术后感染的种类由于小儿外科患儿抵抗力的变化和化疗的进步，不仅术后感染的病种发生了变化，而且感染的病源菌也发生了变化。根据我院细·151·菌室资料，病源菌的情况大概可以分为三个时期：1971-．-]975年共分离110H病源菌，其中大肠杆菌最多，其次为G("4-)球菌、绿脓杆菌，1976""1980年，G(+)球菌(尤以链球菌)明显减少，大肠杆菌也减少，但绿脓杆菌增加；而最近4年

3、，G(-t-)球菌无明显变化，但绿脓杆菌明显减少，而大肠杆菌增加，变形杆菌及副大肠杆菌也稍有增加。这与文献报告的以前以G(+)球菌为主，其中以金葡菌最多，近年则以G(一1杆菌为主，并出现厌氧菌的规律基本相似。．二、术后感染的预防措施据我科统计，1979,---,1984年无菌手术切口感染占全部手术人次的1．87％，如以无菌手术计算，其感染率更高。无菌手术发生切口感染者包括脊膜膨出症修补术，先天性髋关节脱臼整复矫形术、肌腱移植术等，说明预防术后感染应从术前，术中及术后每个环节的有关因素着手。1．术前：对患儿全身状况的估计十分重要，术前检查发现异常时，应设法纠正。营养状态改善，不仅有利于创

4、口愈合，．也可减少感染的危险陛，尤其是血清蛋白质、电解质等异常时，应尽力使之恢复正常。肥胖及幼小患儿术后感染率高。我们也注意到术前住院时间长的患儿，其术后感染的比例增加，这是院内感染所致。如先天性髋关节脱臼术前住院牵引时间长的患儿更应注意。术前应充分检查是否存在感染灶，尤其呼吸道及尿道感染。一经发现，术前应积极治疗。因体表感染灶的病源菌所致感染者，也屡见不鲜。肠道手术应严格遵守术前少将饮食、口服泻荆及术前洗肠的常规。据Eve·rett(1)报告，仅口服新霉素并不能降低创口感染率。Judd(2)报告大肠手术以新霉素与四环素并用效果最佳，即应投与需氧茵及厌氧菌均敏感的抗生素。应强调手术野清

5、洁的重要性，手术前日应沐浴，无菌手术至少术前12／]、时备皮。2．术中：严格遵守无菌操作，小儿矫形科的骨关节及肌腱手术更应强调“器械接触操作”。现在许多手术室都有空调设备，应提高其质量，进而应用生物净化手术室。由于小儿器官小，组织脆弱，操作应轻柔细腻，减少组织损伤，以免降低对感染的抵抗力。避免大束结扎造成过多组织坏死，以免有利于细菌繁殖。肠管或创缘应注意保护，避免长时间暴露。术中发现有感染可能时，应进行细菌学检查。为了预防残余脓肿，应留置引流。用电刀时感染率比不用电刀高。缝合切口时应逐层冲洗，尽量减少外附细菌，并勿留死腔。根据手术大小、时间长短、患儿状态及术中所见，估计有感染可能时，应

6、投与有效的抗生素。应用抗生素或切口灌洗预防手术切口感染，据报告有效(3、。3．术后：多数报告指出，切口一经缝合就不再有细菌侵入，但缝合的创口，短时间内抵抗力显著减弱，因此应尽量选用对组织反应小的缝合线。留置引流者，术后应随时更换，防止渗出液污染，一旦引流液减少即应拔除。三、术后感染与抗生素应用我科所处理的感染症(包括术后感染)的病例中，约1／3属于难治性感染，虽然其病死率仅2．87％，但病程长，病情严重。造成难治性感染的原因主要是；(1)致病菌对常用抗生素不敏感，缺少有效药物，如某些G(一)菌；(2)细菌产生耐药性，如耐药金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等；(3)某些感染部位抗生素不易达到有效

7、浓度，如脑及脑脊液、骨、心包膜等；(4)病源菌为一般不致病或很少致病的条件致病菌，造成病源学诊断困难，药敏试验无法进行；(5)由一种以上细菌引起的混合感染；(6)由于原发病的存在，感染虽被控制，但再发机会大。·我科从1980N1984年共培养56株细菌：G(+)球菌32株，G(一)杆菌21株，真菌3株。药敏试验结果，除金黄色葡萄球菌对个别抗生素敏感外，其余大部抗药或仅中、轻度敏感。造成这种情况的主要原因是不合理甚至滥用抗生素。我们体会以下几种情