二十五、放射治疗管理与持续改进.doc

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1、二十五、放射治疗管理与持续改进 4.25.1依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。 评审标准评审要点参考资料 · 4.25.1.1具有卫生行政部门核准的“放【C】 支撑材料参考目录 · 射治疗”诊疗科目。机房建筑应取得国家 模板列表 1.有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。 · 的合格证书。 现场评审要点 2.机房建筑已取得国家的合格证书。 · 法律法规 3.有定期的核准与校验。 请准备以下文档： 【C】项： 【B】符合“C”，并 1.放射诊疗 · 主管部门对核准与校验资料进行分析反馈

2、，发现问题及时整改。 2.辐射安全许可证 【A】符合“B”，并 3.放射诊疗许可证 · 无超核准的“放射治疗”诊疗科目。 【B】项: 1.医务处监督检查与反馈 【A】项： 1.已开展的放射诊疗项目 · 4.25.1.2放射治疗设备具有获得国家卫【C】 支撑材料参考目录 1 评审标准评审要点参考资料 · 生行政管理部门核准的《放射诊疗许可证》 模板列表 1.具备开展放射治疗的基本设备（直线加速器或钴-60治疗机≥1台、 · 与《大型医用设备配制许可证》。 现场评审要点 后装治疗机≥1台、模拟定位机≥1台、三维计划治疗系统≥1台、 · 法律法规 验证设备） 请准备以

3、下文档： 2.放射治疗设备有《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》 【C】项： 3.放射治疗设备证件齐全，符合国家相关准入标准。 1.CTsim合格证 【B】符合“C”，并 2.放射诊疗许可证 3.模拟定位合格证 · 有主管部门监管。 4.具有开展放射治疗的基本设备 【A】符合“B”，并 【B】项： · 放射治疗设备使用符合规定。 1.医务处监督检查与反馈 【A】项： 1.大型医用设备上岗证 2.计划系统合格证 3.计量仪电离室检测报告 4.加速器性能检测报告书 5.模拟定位合格证 · 4.25.1.3具备开展放射治疗的基本技【C】 支撑材料参考目录 ·

4、 术。 模板列表 1.根据医院的实际情况开展相应的放疗基本技术。 · 现场评审要点 2.开展技术项目包括：三维适形放疗或调强放疗，占总治疗患者例数 · 法律法规 2 评审标准评审要点参考资料 的50%以上、已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放请准备以下文档： 疗等。 【C】项： 3.放射治疗的基本技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。 4.对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核。 1.医院肿瘤科放疗机房医技工作人员基本信息表 5.相关人员掌握相应的放疗的基本技术。 2.肿瘤科放射治疗基本技术管理符合相关要求 3.放射科技术操作规范 【

5、B】符合“C”，并 4.相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核的记录 · 主管部门有检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。 【B】项： 【A】符合“B”，并 1.医院督导检查，反馈及持续改进表 1.放射治疗的基本技术管理符合规定要求 【A】项： 2.主管部门对落实情况进行追踪与评价，持续改进有成效。 1.放射技术管理规范 2.医院督导检查，反馈及持续改进表 4.25.2人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。 评审标准评审要点参考资料 3 评审标准评审要点参考资料 · 4.25.2.1根据需求配备相应的

6、资质专业【C】 支撑材料参考目录 · 技术人员，结构合理。 模板列表 · · 专业技术人员配备符合医院功能定位，有适量合格的临床放射肿瘤 现场评审要点 医师、临床放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗 · 法律法规 护理人员等人员配备，有相应的资质，满足工作需要。 请准备以下文档： 【C】项： 【B】符合“C”，并 1.医院肿瘤科放疗机房医技工作人员基本信息 · 主管职能对人员的配备及资质有定期检查与考核，保障临床需求。 表 【A】符合“B”，并 【B】项： · 专业技术人员配备合理，满足临床需求，并形成人才梯队。 1.医院督导检查，反馈及持续改进表

7、【A】项： 1.肿瘤科组织结构图及人员配备图 · 4.25.2.2有放射诊疗各级各类人员岗位【C】 支撑材料参考目录 · 职责与技术能力标准。实行授权管理。 模板列表 1.有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。 · 现场评审要点 2.有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。实行授权管理并落 · 法律法规 实。 请准备以下文档： 3.有继续教育计划。 【C】项： 4 评审标准评审要点参考资料 4.相关人员知晓本岗位的职责并履行职责。 1.介入诊疗各级各类人员岗位职责 2.医院放射诊疗医师资格分级授权管理制度 【B】符合“C”，并 3.医院放射诊疗医师资格

8、分级授权管理程序 4.医