手术治疗管理与持续改进.doc

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1、九、手术治疗管理与持续改进评审标准评审要点4.9.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。4.9.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。【C】医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（1）手术分级授权管理落实到每位手术医师。（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（3）手术医师知晓率达到100%。（4）计划生育手术医师还须取得《母婴保健技术考核合格证书》资格。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。【A】符合“B”，并手术医师资格

2、分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。4.9.1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制（与第四章第三节4.3.6内容相同）。【C】1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。2.手术医师知晓率达到100%。【B】符合“C”，并有手术医师每二年一次业务能力评价与再授权的档案资料。【A】符合“B”，并公开手术医师权限，及时更新相关信息。4.9.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4.9.2.1有患者病情评估与术前讨论制

3、度。【C】1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2.有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4.对相关岗位人员进行培训。【B】符合“C”，并职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。4

4、.9.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。【C】1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。4.9.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。4.9.3.1在患者手术前履行知情同意。【

5、C】1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）手术前应向患者或其近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者或其近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（4）手术前应向患者或其近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。2

6、.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属签署。4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。【B】符合“C”，并1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并1.患者及其近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。4.9.4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。4.9.4.1有重大手术报告审批制度。【C】1.有重大手术（包括

7、急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。2.有明确需要报告审批的手术目录。3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。4.相关人员知晓上述制度与流程。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。【A】符合“B”，并审批资料完整，无违规案例。4.9.4.2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。【C】1.有急诊手术管理的相关制度与流程。2.对相关人员进行教育与培训。3.相关人员知晓上述制度和流程。【B】符合“C”，并1.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B

8、”，并多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。4.9.5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。4.9.5.1有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。【C】1.根据《抗菌