六、手术治疗管理与持续改进.doc

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1、六、手术治疗管理与持续改进4.6.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。【C】1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。解读：1、《手术医师资格分级授权管理制度与程序》（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。解读：科室能执行手术分级授权管理制度，责任落实到人，明确每位医师的手术权限。手术通知单、麻醉记录单、手术记录与手术医师资格分级授权名单须保持一致。科室手术室应该有手术医师权限的名单。（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。解读：严谨超手

2、术权限手术，每年总结每位手术医师的手术完成质量，需单制表。（3）手术医师知晓率100%。解读：需闭卷考试，了解手术医师分级、各手术科室手术分级、权限审批程序、资格准入等。2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。解读：二、三级手术目录（已完成）。【B】符合"C"，并职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。解读：医务处实行动态监管了解手术科室执行情况、是否存在越权手术、是否存在手术医师权限与实际能力不相符等。【A】符合"B"，并手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。解读：严格控制，不间断抽查。4.6.1.2有

3、定期手术医师能力评价与再授权的机制【C】1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。解读：医院有2年一次的《手术医师能力评价与再授权的制度与程序》2.手术医师知晓率100%。解读：闭卷考试了解再授权的年限、资格、审批程序等。【B】符合"C"，并有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。解读：医务处提供材料，包括业务能力评价资料、职称治疗、资格准入资料等。【A】符合"B"，并公开手术医师权限，及时更新相关信息。解读：内网公开手术权限，手术医师权限变更及时更改。4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患

4、者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。【C】1、有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。解读：1.《病情评估制度》；2.严格执行病情评估。2、有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。解读：执行病情评估制度（2）手术风险评估。解读：《手术风险评估制度与流程》（3）术前准备。解读：《围手术期制度》（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。解读：《知情告知制度》、替代治疗方案。（5）明确是否需要分次完成手

5、术等。解读：分次手术一定向家属交代清楚、手术目的、风险、医疗费用等。3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。解读：术前24小时完成术前讨论。4.对相关岗位人员进行培训。解读：医务处有术前讨论、病情评估制度的培训资料。【B】符合"C"，并职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。解读：医务处定期对手术科室病情评估、术前讨论制度的执行情况进行监督、检查书写是否合格、存在问题、整改措施。（院科两级落实）。【A】符合"B"，并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。解读：院科两级有整改资料，且能体现质量改进。4.6.2.2根据临床诊断、病

6、情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案.（★）【C】1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。解读：术者根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，为每位患者制定手术方案，体现在术前查看病人病程记录中。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称，可能出现的问题与对策等。解读：术前病程记录内容需完善。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。解读：怎么写的怎么准备。【B】符合"C"，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。解读：医务处、质控办不定期抽查手术科室进行监管。【A】符合"B"，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改

7、进成效。解读：医务处、质控办档案资料体现。4.6.3患者手术前的知情同决包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，及其它可选择的诊疗方法等。4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。【C】1.有落实患者和知情同意管理的相关制度与程序。解读：《知情同意管理制度与程序》（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。解读：《手术知情同意制度》，体现在术前病程记录。（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。解读：高值耗材的使用知情同意、替代方

8、案。（3）