二十五、放射治疗管理与持续改进

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1、二十五、放射治疗管理与持续改进4.25.1依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。评审标准评审要点参考资料4.25.1.1 具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。机房建筑应取得国家的合格证书。【C】1.有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。2.机房建筑已取得国家的合格证书。3.有定期的核准与校验。【B】符合“C”，并·主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整改。【A】符合“B”，并·无超核准的“放射治疗”诊疗科目。·支撑材料参考目录·模板列表

2、·现场评审要点·法律法规请准备以下文档：【C】项：1.放射诊疗2.辐射安全许可证3.放射诊疗许可证【B】项:1.医务处监督检查与反馈【A】项：1.已开展的放射诊疗项目 144.25.1.2 放射治疗设备具有获得国家卫生行政管理部门核准的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》。【C】1.具备开展放射治疗的基本设备（直线加速器或钴-60治疗机≥1台、后装治疗机≥1台、模拟定位机≥1台、三维计划治疗系统≥1台、验证设备）2.放射治疗设备有《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》3.放射治疗设备证件齐全，符合国家相关准入标准。

3、【B】符合“C”，并·有主管部门监管。【A】符合“B”，并·放射治疗设备使用符合规定。·支撑材料参考目录·模板列表·现场评审要点·法律法规请准备以下文档：【C】项：1.CTsim合格证2.放射诊疗许可证3.模拟定位合格证4.具有开展放射治疗的基本设备【B】项：1.医务处监督检查与反馈【A】项：1.大型医用设备上岗证2.计划系统合格证3.计量仪电离室检测报告4.加速器性能检测报告书5.模拟定位合格证4.25.1.3 具备开展放射治疗的基本技术。【C】·支撑材料参考目录141.根据医院的实际情况开展相应的放疗基本技术。2.开展技术项目包

4、括：三维适形放疗或调强放疗，占总治疗患者例数的50%以上、已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗等。3.放射治疗的基本技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。4.对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核。5.相关人员掌握相应的放疗的基本技术。【B】符合“C”，并·主管部门有检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。【A】符合“B”，并1.放射治疗的基本技术管理符合规定要求2.主管部门对落实情况进行追踪与评价，持续改进有成效。·模板列表·现场评审要点·法律法规请准备以下文档：【C】项：1.医院肿瘤科放疗机房医技

5、工作人员基本信息表2.肿瘤科放射治疗基本技术管理符合相关要求3.放射科技术操作规范4.相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核的记录【B】项：1.医院督导检查，反馈及持续改进表【A】项：1.放射技术管理规范2.医院督导检查，反馈及持续改进表4.25.2人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。评审标准评审要点参考资料144.25.2.1 根据需求配备相应的资质专业技术人员，结构合理。【C】·专业技术人员配备符合医院功能定位，有适量合格的临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师

6、、维修工程人员、放射治疗护理人员等人员配备，有相应的资质，满足工作需要。【B】符合“C”，并·主管职能对人员的配备及资质有定期检查与考核，保障临床需求。【A】符合“B”，并·专业技术人员配备合理，满足临床需求，并形成人才梯队。·支撑材料参考目录·模板列表·现场评审要点·法律法规请准备以下文档：【C】项：1.医院肿瘤科放疗机房医技工作人员基本信息表 【B】项：1.医院督导检查，反馈及持续改进表【A】项：1.肿瘤科组织结构图及人员配备图 4.25.2.2 有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。实行授权管理。【C】1.有放射诊疗各

7、级各类人员岗位职责与技术能力标准。2.有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。实行授权管理并落实。·支撑材料参考目录·模板列表·现场评审要点·法律法规请准备以下文档：141.有继续教育计划。2.相关人员知晓本岗位的职责并履行职责。【B】符合“C”，并1.继续教育的措施落实到位。2.至少每年对技术能力进行评价与再授权。3.主管部门有定期检查，对存在的问题与缺陷，及时反馈，有整改意见。【A】符合“B”，并·持续改进有成效。【C】项：1.介入诊疗各级各类人员岗位职责2.医院放射诊疗医师资格分级授权管理制度3.医院放射诊疗医师资格分级授权

8、管理程序4.医院肿瘤科放疗室工作人员继续教育计划【B】项：1.医院督导检查，反馈及持续改进表2.医院放射诊疗医师资格分级授权管理制度 【A】项：1.持续改进有成效(记录）4.25.3有医学物理人员参与制订治疗计划，保证放射治疗定位精确