放射治疗管理与持续改进目录

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1、第四章医疗质量安全管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）评审标准与要点评审要素与方法4．25．1依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。4．25．1．1具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。机房建筑应取得国家的合格证书。【达到“C”级】1．有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。2．机房建筑已取得国家的合格证书。1、3．有定期的核准与校验。。材料：【达到“B”级】主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整改。材料：【达到“A”级】无超核准的“放射治疗”

2、诊疗科目。材料：4．25．1．2放射治疗设备具有获得国家卫生行政管理部门核准的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》。【达到“Ｃ”级】1．具备开展放射治疗的基本设备（直线加速器或钴-60治疗机≥1台、后装治疗机≥1台、模拟定位机≥1台、三维计划治疗系统≥1台、验证设备）。2．放射治疗设备有《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》。3．放射治疗设备证件齐全，符合国家相关准入标准。材料：【达到“B”级】有主管部门监管。材料：【达到“A”级】放射治疗设备使用符合规定材料：4．25．1．3具备开展放射治疗的基本技术。【达到“Ｃ”级】1．根据医院的

3、实际情况开展相应的放疗基本技术。2．开展技术项目包括：三维适形放疗或调强放疗，占总治疗患者例数的50%以上、已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗等。3．放射治疗的基本技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。4．对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核。5．相关人员掌握相应的放疗的基本技术。材料：【达到“B”级】主管部门有检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。材料：【达到“A”级】1．放射治疗的基本技术管理符合规定要求2．主管部门对落实情况进行追踪与评价，持续改进有成效。材料：第四章医疗质量安全管理与持续改进二十五、放射治疗

4、管理与持续改进（可选）评审标准与要点评审要素与方法4．25．2人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。4．25．2．1根据需求配备相应的资质专业技术人员，结构合理。【达到“C”级】专业技术人员配备符合医院功能定位，有适量合格的临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗护理人员等人员配备，有相应的资质，满足工作需要。材料：【达到“B”级】主管职能对人员的配备及资质，有定期检查与考核，保障临床需求材料：【达到“A”级】专业技术人员配合理，满足临床需求，并形成人才梯队。材料：4．25

5、．2．2有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。实行授权管理。【达到“Ｃ”级】1．有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。2．有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。实行授权管理并落实。3．有继续教育计划。4．相关人员知晓本岗位的职责并履行职责。材料：【达到“B”级】1．继续教育的措施落实到位。2．至少每年对技术能力进行评价与再授权。3．主管部门有定期检查，对存在的问题与缺陷，及时反馈，有整改意见。材料：【达到“A”级】持续改进有成效。材料：第四章医疗质量安全管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）评审标准与要点评审要素与方法

6、4．25．3有医学物理人员参与制订治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。4．25．3．1放射治疗前由主管医生、物理师共同制定放射治疗计划。【达到“C”级】1．有讨论制定放射治疗计划的制度与流程。2．有患者及家属知情同意的制度与确认程序，有记录完整的资料、知情同意书，存放在病历中。3．有放射治疗定位精确与计量准确的相关程序。4．有对相关人员进行制度与程序的培训。材料：【达到“B”级】1．针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果2．科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。3．主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意

7、见。材料：【达到“A”级】1．放射治疗计划规范、放射治疗定位精确、计量准确，放射治疗效果好。2．患者及家属对放射治疗方案理解，对放射治疗满意材料：4．25．3．2放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划，有放射治疗后患者随访。【达到“Ｃ”级】1．有放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序。2．有调整放疗计划，履行“患者知情同意”的程序，有告知记录。3．有放射治疗后患者随访。4．相关人员知晓上述程序与内容，并执行。材料：【达到“B”级】1．科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施2．主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有

8、整改意见。材料：【达到“A”级】患者及家属对放疗治疗计划的调整充分理解。材料：第四章医疗质量安