手术治疗膝关节僵硬的临床体会.doc

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1、手术治疗膝关节僵硬的临床体会【摘要】目的：探讨膝关节僵硬最佳于术技术的选择。方法：总结2001〜2005年15例膝关节僵硬患者的手术治疗。11例病人获得良好的治疗效果，4例术后出现膝部皮肤坏死，经游离植皮和邻位皮瓣转移术获得痊愈。结果：随访调杏显示膝关节功能活动范围在0°〜120。o结论：膝关节僵硬的治疗比较困难，临床上以手术治疗为主，手术技术的选择应根据病人的具体情况而定。【关键词】膝关节僵硬软组织松解手术治疗膝关巧僵硬的原因很多，如类风湿性关节炎、骨髄炎、关节的滑膜结核，以及股四头肌挛缩症（儿童股部注射导致肌肉纤维化）等，但主要的原因述是创伤，如膝关节外伤、胫骨和股骨骨折内固定术后等，尤其

2、是股骨下端和胫骨平台骨折。关节功能障碍给病人带來生活不便,还可引起肌肉萎缩、骨质疏松等一系列并发症。资料与方法—•般资料：本组15例病人，男9例，女6例；年龄18〜56岁，平均37岁；病史1〜3年，平均19个月。屈曲僵硬2例，其余13例为伸直僵硬。僵硬角度0°〜30&dcg;不等。本纽患者关节僵硬的原因均为骨折内固定术后，股骨下端骨折8例，胫骨骨折（包括胫骨平台骨折）7例。2例曾用长腿石膏外固定。5例病人接受2或3次手术治疗，占30%o主诉主要是关节活动受限、行走困难，尤其不能下蹲，不得不改变生活方式，如蹲行或跳行。临床检杳见患侧肢体肌肉萎缩，尤英是股四头肌。X线片示关节间隙变窄，肯质

3、疏松。手术方法：所有病人，在麻醉生效后施以手法，了解在肌肉松弛状态下关节的实际屈伸范围,用力不宜过大，否则将导致骨折等并发症。了解了关节屈伸障碍可有针对性地行软纽•织松解术。通帘是采用朕骨外侧切口，切开誠外侧支持带，分开关节内粘连。必耍时離内侧支持带也需切开。如果僵硬是山股骨骨折引起，通殆是股四头肌和股骨之间的粘连所致，如果通过松解不能达到比较理想的膝关节屈曲，要考虑股部肌肉有纤维化，这时需检查股直肌是否紧张，关节内是否存在粘连。如果关节内粘连已经获得松解而仍不能获得关节屈曲，则应选择股四头肌成形术。屈曲僵硬的病人为膝后关节囊和软组织挛缩所致，故需充分进行后方松解,术后伸克位石膏固定3周。采用

4、股直肌”Z“字延长（股中间肌山于挛缩粘连12与股右肌难以分清），股内侧肌和股外侧肌滑离修补术，此吋若屈曲膝关节仍有障碍，则需进行骼胫束松解术或下部切断术（Ysm（手术）。在屈曲膝关节时要观察股四头肌延长之间隙和膝前皮肤之血运。本组对僵硬吋间长、软纽织挛缩重的病例，于术以膝关节能够屈曲90&血g;为限；伸直僵硬较轻者则可进-•步加大屈曲度数，但不超过120°；o如果在缝合切口时有困难,可做减张缝合术，注意筋骨的位置是否符合解剖学耍求。对通过减张缝合也难以闭合切口的病例，同时行邻位皮瓣转移术。屈曲僵硬的病例在充分松解或切开膝后关节囊及英软组织后仍不能伸直至O°,说明膝关节周围（主要是

5、后方关节囊粘连）有粘连，确定粘连因素并处理Z，必要吋做胭细肌延长术。本纽.2例屈曲僵硬的病人垠大屈曲度数为30°,仅1例行邻位皮瓣转移术，术后膝关节伸直位O°固定。膝关节屈曲僵硬的另一-个原因是关节骨端増生，胫骨上端周围形成堤坝样改变，增生的骨赘相互碰撞，可在关节活动时产生绞锁并引起疼痛，使膝关节处于防御性屈曲状态。对这类病人采用膝关节重建术，基本方法是将胫骨上端边缘增生的堤坝样骨赘切除，使膝关节能够伸直。如果残留15°左右的屈曲，则可通过术后功能锻炼达到完全伸克，避免因切除过多造成膝反屈畸形或关节不稳。本纽4例病人术后出现膝前皮肤坏死，经游离植皮和邻位皮瓣转移术获得痊

6、愈°15例病人随访时间1〜7年，平均3年3个月。膝关节功能活动范围：最差者O°〜85°,最佳者O°〜120°。病人均能止常行走，并上班工作。按照HSS膝关节评分标准，本组病例均达到良、中标准。例：患者,42岁,交通事故致左股骨中下1/3骨折,伤后行切开复位钢板内固定术。1年后骨折愈合取出内固圧物，2年后复杳关节伸直位僵硕，活动范FlO°〜25°。手术在硬膜外麻醉下进行，在充分软组织松解后，关节屈曲度改善不大，故术中决定进行股四头肌成形术，术后膝关节屈曲95°

7、*

8、定，2天后换劳发现膝前皮肤有部分坏死，随后减小膝关节屈曲度数。第2天换药发现

9、坏死范闌扩大，故在减小屈曲度的情况下，拆开缝线，淸除关节腔内的积血，做减张缝合。再后來坏死深达肌肉，关节腔与外界相通，股骨傑裸露。放弃关节的屈曲，转而把重点放在膝前软组织坏死的治疗上，同时用大剂量抗生素预防感染。经过长达3个月的换一药，创面长出新鲜肉芽组织，择期行游离植皮术。从手术到切口愈合共用了4个月的时间。此后关节的活动范围仅40°,没有达到功能要求。通过理疗、CPM和患者本人的积极配