老年急性胆道感染227例腹腔镜探查治疗体会.pdf

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1、南通大学学报(医学版)JNantong-university(Medica1Sciences)2014：34(3)’227·老年急性胆道感染227例腹腔镜探查治疗体会殷杰，刘俊。郑宇，朱日祥(南通大学附属海安医院普外科，海安226600)[摘要】目的：总结腹腔镜手术治疗老年急性胆道感染的临床经验。方法：对我院2009年1月～2012年10月227例老年急性胆道感染实施腹腔镜探查术。年龄64～92岁，平均71．4岁。发病至手术时间1-6d。结果：腹腔镜下完成手术215例(94．7％)，其中行胆囊切除185例

2、，行胆囊造瘘17例，行腹腔镜下胆总管切开取石+引流l3例：中转开腹12例(5-3％)。手术并发症19例(8．4％)，其中胆管损伤5例，术中出血6例，术后胆漏5例，再出血3例，无死亡，均治愈出院。结论：老年急性胆道感染行腹腔镜手术是安全有效的【关健词】老年急性胆道感染；腹腔镜探查；胆囊切除术；胆总管切开取石【中图分类号]R575．6[文献标志码]B[文章编号]随着现代医疗技术水平的不断提高，老年急性排除以下情况：f1)有上腹部手术史；f2)有肝内胆管结胆道感染已不再是腹腔镜手术禁忌证。但老年患者石；f3)伴

3、有急性胰腺炎发作期；f41有出血倾向及凝血常伴心、脑、肺等重要脏器功能衰退，对手术的耐受机制障碍；(5)怀疑有胆囊癌可能；(6)合并严重心肺功差，且病情进展快，因此老年胆囊炎患者术后并发症能障碍、不能耐受气管插管全身麻醉。较多，恢复时间长。所以目前老年急性胆道感染患者1．2方法是否及何时使用腹腔镜探查存在争议。现回顾我院1．2．1术前处理高血压患者口服降压药控制血压2009年1月一2O12年10月227例老年急性胆道感在145～165／90～95mmHg，维持2～4d，口服药至染患者实施腹腔镜探查临床资料

4、，以总结腹腔镜手手术Et早晨；糖尿病患者空腹血搪控制在7．6～术治疗经验。9．5mmo／L，均使用诺和灵控制血糖；对冠心病患者，准确评估心功能耐受状况；对肺气肿、支气管炎患者1资料与方法术前予化痰止咳、适量预防性使用抗生素；2例肾功1．1一般资料本组227例中男101例，女126例；能障碍术前血透。年龄64～92岁，平均71-4岁。症状：右上腹持续性疼1．2．2手术过程气管插管下全身麻醉，取头高脚痛，89例向右肩背部放射；轻度皮肤巩膜黄染147低位，气腹压力12～13mmHg，一般使用四孔法。进例；伴发热

5、201例，体温37．539．2qc。发病至手术时腹探查胆囊与周围组织黏连程度，较好暴露胆囊三间1～6d，其中第24天189例，>4d38例。腹部体角；解剖胆囊三角区时使用吸引器钝锐性相结合，分征：右上腹腹肌紧张、压痛、反跳痛，墨菲氏征阳性。离其中管道样结构，使之骨骼化。手术困难时可先从辅助检查：超声、CT或磁共振胰胆管造影提示胆囊胆囊后三角人手，待分离出胆囊管后，在近端置塑料炎和f或1胆囊结石，胆总管直径0．41．0cm，12例提夹2枚，远端置钛夹，剪断胆囊管。完整切除胆囊较示合并有胆总管结石。192例肝

6、功能异常，其中困难或有造成胆总管、肝右动脉损伤可能时，可将胆73例总胆红素升高至18．0～119．8~xmol／L，平均囊大部切除，胆囊颈部后壁部分留在原位，残留黏膜65．9I~mol／L，78例天冬氨酸转氨酶(aspartateamino—予电凝棒完全破坏，使其失去分泌功能。切除胆囊后transferase，AST)升高至60～157U／L，平均78．4U／L，再电凝胆囊床严密止血，确定无出血及胆漏后再放102例丙氨酸转氨酶(alanineaminotransferase，ATJT)置引流。17例患者因

7、术中生命体征欠平稳，电凝钩升高至55～198U／L，平均72．5U／L；合并糖尿病132打开胆囊底部取出结石，放置造瘘管即迅速结束手例；高血压176例；呼吸系统疾病98例：包括肺气肿术。13例行腹腔镜下胆总管切开取石+引流术，首先患者20例，慢性支气管炎47例，肺部的感染21例，用无损伤钳提起胆总管前壁无血管区，电凝钩点开无重度肺功能不全者；心脏病142例：冠心病59例胆总管一小孔，电凝钩尖插入孔内，钩起胆总管前f其中l9例曾行冠状动脉支架手术)，心律失常83例壁，电凝切开胆总管，根据结石的大小，延长胆总

8、管f其中房颤67例1；肾功能障碍36例；45例有门静脉切口，吸净胆总管内胆汁，经剑突下插人胆道镜取高压、肝硬化。病例选择：急性胆道感染诊断明确，但石，结石放入标本袋取出，可4—0可吸收缝线间断缝·228·南通大学学报f医学版1合胆总管前壁。若胆道镜探查胆总管壁或十二指肠肝硬化、门静脉高压；大部分患者机体功能发生减乳头明显水肿，为预防胆漏则放置T管。退，免疫力明显下降。S．E．I1ranter等II报道老年急性1．2．3术后处理