腹腔镜胆囊切除术治疗急性化脓性胆囊炎的临床分析.doc

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1、腹腔镜胆囊切除术治疗急性化脓性胆囊炎的临床分析湖北省荆门市中医院外科李作雄摘要目的：探讨腹腔镜胆囊切除术治疗急性化脓性胆囊炎的可行性方法，安全性和手术时机。方法：回顾性分析我科112例施行腹腔镜胆囊切除术治疗急性化脓性胆囊炎的病例资料。结果：H0例顺利完成，2例因出血或胆系异常解剖而中转开腹。发病72小吋以内手术75例，72小吋以上手术37例，均临床治愈。结论：只耍掌握必耍的手术技巧和正确的处理方法，LC术治疗急性化脓性服囊炎是安全，可行的。把握好手术吋机非常关键，发病72小吋以内手术效果较好。关键词：腹腔镜胆囊切除术

2、急性化脓性胆囊炎急性化脓性服囊炎的病因90%以上是由于胆囊结石而引发，由于B超的问世和B超诊疗技术的不断提高，该病的确诊率明显提高。但如不能早期正确判断和治疗，病情发展快，可导致服囊坏疽穿孔，形成腹膜炎甚至休克死亡等严重并发症。通过临床观察和总结，笔者以为适时的手术治疗是非常重要的。本文回顾分析我院2005年3月至2011年6月收治的112例急性化脓性胆囊炎患者，对于手术时机的选择提出讨论分析。1.1临床资料本组病例男性32例，女性80例，年龄最小25岁，最大74岁，平均57.8岁，发病后48小时内入院者83例，超过3

3、天入院者29例。既往已知冇服石症病史者76例，肝功能异常者44例，ALT最高310u/L,肾功能异常5例。临床表现均有右上腹绞痛或持续性钝痛，体温高-T38°C者82例。入院时B超均提示胆囊肿大，胆囊壁增厚，呈“双边影”征，厚约0.6~0.8cm,其中45例行胆系MRI检查提示胆囊增大明显，98例为结石嵌顿所致（经手术证实）。1.2术前处理□2例患者均急诊入院，予以禁食，抗炎，解痉，护肝等对症治疗，约有50例症状在术前有一定程度缓解，其中完全缓解者仅8例，术前肝功能ALT控制在200U/L以内。1.3结果所冇患者均在全

4、麻下行LC术，75例在72小吋内急诊手术腹腔镜服囊切除，37例在72小时以上手术。采用3孔或4孔法腹腔镜胆囊切除术，2例中转开腹，1例为合并肝硬化出血过多解剖不清而中转，1例为双胆囊管畸形解剖不明确而中转，且2例均为72小时以上手术的。手术证实胆囊坏疽者25例，胆囊内积脓者78例，胆囊壁间积脓21例，形成胆囊穿孔及局部性腹膜炎者6例。全部口2例均治愈，住院吋间5~12天，平均7天。2•讨论2.1急性化脓性胆囊炎是一种常见的外科疾病，90%的病因是胆囊结石,无结石的多为胆系感染所致。按其病理生理及转归可分为：急性单纯性胆

5、囊炎，急性化脓性服囊炎，急性坏疽性服囊炎和服囊穿孔四个类型。但胆囊炎的诊断在现代影像学技术发展迅速的今天已比较容易把握。但在合理的治疗特别是手术吋机的选择上冇很多问题值得我们再思考与关注［1］。对于急性化脓性胆囊炎的处理，曾有学者提出尽可能避免急性期手术，以减少并发症及减低手术风险。但本组治疗经验告诉我们结石性胆囊炎一经发作，绝大多数病人终究需手术治疗。保守治疗费时较长，患者承受痛苦折磨且炎症不一定能得到控制；即使暂时控制亦易反复发作。无结石化脓性服囊炎因为易发生坏疽穿孔，手术治疗已形成共识。故从治疗最佳效果考虑，对急

6、性化脓性胆囊炎应尽早手术切除胆囊为宜。2.2手术指征：1）腹部压痛，反跳痛，有明显的局部性腹膜炎者；2）B超提示服囊肿大，囊壁呈“双边影”征；3）局部腹肌紧张，右肋缘下可扪及肿大胆囊的，经保守治疗莫菲氏征无减轻或消失的；4）伴有寒战,高热等中毒症状，白细胞计数进行性升高的。2.3手术时机的选择:我科通过对急性化脓性胆囊炎的诊治总结认为,急性化脓性胆囊炎应尽早手术，发病72小时内为手术最佳期限。超过72小时则服囊及周围组织水肿、粘连严重，发病超过一周的胆囊炎病变趋向亚急性期，绝大部分囊壁及三角区组织呈“冰冻状”，失去正常

7、的解剖层次，手术操作怵I难，造成医疗性胆管损伤的机率增大。［2］2.4手术方法：急性化脓性胆囊炎的腹腔镜手术操作最大难点是解剖上的清楚辨识，传统曾把急性化脓性胆囊炎作为LC的禁忌，随着腹腔镜手术技术的不断提高，急性化脓性胆囊炎己不再是LC的禁忌了。我科通过对该组病例施行腹腔镜下服囊切除，总结方法如下：1）分离要冇耐心和细心，依据“少量，薄层，短时”的原则，使用电钩时要在眼力足够的透视下操作。2)适当减压，使服囊保持冇部分张力更利于分离。3)注意“三管一壶腹”的解剖概念，解剖三角釆用前后相结合的办法，掌握后三角在手术中的

8、解剖意义。4)顺逆结合，最后断管，严格遵循“宁伤胆，勿伤管”的分离原则,直至最终确认了胆囊管与胆总管的关系后再切断胆囊管。5)分离胆囊床注意“宁浅勿深”的原则，以钝头吸引器边吸边推离，效果较好。6)反复冲洗，放置引流，由于此手术胆囊床及周围组织水肿较重，有一定的渗出，冲洗及引流有助于炎性渗出液的清除，并有助于观察有无胆漏。总之，早