子宫下段剖宫产切口处早期妊娠36例临床研究.doc

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1、子宫下段剖宫产切口处早期妊娠36例临床研究【摘要】本文通过对本院近些年来治疗子宫下段剖宫产切口处早期妊娠患者的临床情况研究分析，通过患者的临床表现，根据不同类型采用适宜的治疗方法。【关键词】子宫下段剖宫产妊娠中图分类号:R714.2文献标识码:B文章编号：1005-0515(2011)1-070-021临床资料1.1研究对象2006年6月至2010年8月我院治疗子宫下段剖宫产切口处早期妊娠患者共36例，年龄21~38岁，平均35.3岁；孕次2〜6次，平均3.8次；剖宫产次广2次,平均1.1次；此次妊娠距上次剖宫产时间10个月~6年，平均4.2年，剖宫产方式均为子宫下段横切口。所有患者的

2、诊断均经病理证实。1.2临床表现患者均有停经史，停经时间为34~79d,平均53.6do34例尿hCG为阳性，血B_hCG增高，范围245~3140U/L；1例人工流产和1次清宫后第14天仍有阴道大量出血，尿hCG阴性，血P-hCG152U/Lo无痛性阴道出血为主要症状，其中17例发生于人工流产后；8例发生于药物流产后；6例为停经后阴道不规则出血。突发下腹痛10例。妇科检查：宫颈外观均无明显异常，有着色，子宫不同程度增大，26例子宫前下可及不均质包块，10例因腹痛触诊不满意，余均未及明显异常。1.3超声检查可见子宫增大36例，宫腔内膜线清晰，未见妊娠证据，子宫下方见不均质占位病变并突向

3、膀胱，平均直径均24cm,周边血流丰富,其中16例可见妊娠囊样回声，4例囊内见胎芽及胎心管搏动，包块下方宫颈形态正常,宫颈长度均22.5cm。其中6例破裂型腹腔有液性暗区，余腹腔未见明显积液。1.4治疗方法1.4.1MTX保守治疗6例停经时间均W45d,包块平均直径55doB超特点：包块平均直径〉6.5cm,包块外突部分可见肌层回声，厚均＞0.3cm,正常子宫部分下缘距正常宫颈上缘距离＞4.0cm,血流信号丰富。手术中见子宫下段增粗，外突，宽和长均＞6cm,紫蓝色，下段肌壁和包膜完整，横行切开，其内大量陈旧血块及坏死组织，清除后见子宫及宫颈完好，探查宫腔和宫颈无异常，下段膨大，血流丰富

4、，肌壁明显受侵，僵硬，厚度0.3~0.5cm。1.4.4修补术8例6例破裂腹腔出血剖腹探查；1例人工流产后阴道大量出血手术。B超特点：外突包块与膀胱之间肌层菲薄、不连续，正常子宫部分下缘距正常宫颈上缘距离1〜3cm,包块平均直径7.2emo术中探查：切开包膜，仅见浆膜层，见子宫下缘和宫颈上缘组织新鲜，下段无明显膨大、受侵，切缘无明星活动性出血，探查宫腔和宫颈后，行修补术。1.4.5随访每周监测血B-HCG至正常，监测B超至盆腔包块消失。2讨论2.1子宫下段剖宫产切口处早期妊娠的诊断孕期W45天者10例，6例应用MTX保守治疗成功，4例B超下清宫术获成功，故早期诊断早期保守治疗的成功率高

5、。其早期诊断除依据临床表现外，应结合影像学检查，超声诊断标准：①宫腔、宫颈内无妊娠依据；②妊娠囊位于子宫前壁下段；③妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。亦有研究者认为应探及到滋养层血流信号。本研究36例患者中，16例B超有较明确妊娠囊样回声，余20例仅提示不均质包块，可能由于清宫及药流干预等因素，使孕囊遭到不同程度的破坏，对于有剖宫产史，有正常子宫及宫颈形态，子宫前下方突向膀胱的高速低阻血流信号的不均质包块，同时尿hCG阳性和或血B-hCG升髙者，均应警惕子宫下段剖宫产切口妊娠的可能。2.2子宫下段剖宫产切口妊娠分型及不同类型的临床表现研究认为可将子宫下段剖宫产切口处妊娠分为两型，【型：孕囊陷入

6、子宫下段切口肌层内向浆膜层方向生长，形成突向膀胱的包块，妊娠组织可突破子宫下段浆肌层造成破裂形成腹腔大出血，易误诊为宫外孕。此类型特点是突发下腹痛，腹腔内可有出血，血压下降，未破裂者临床表现无特异性。B超特点：子宫下段外突包块与膀胱之间肌层菲薄、不连续，正常子宫部分下缘距正常宫颈上缘距离短，一般不超过3cm。术中探查此型包块浆肌层菲薄，有的仅见浆膜层,子宫下缘和宫颈上缘组织新鲜，可行修补术。II型：孕卵主要由肌层向子宫下段黏膜层方向生长，使下段膨大增粗形成包块，浆肌层完整无明显断裂。此类型特点，持续妊娠时间一般较长，持续长时间无痛性出血和或大量出血。B超特点:包块外突部分可见肌层回声，

7、一般厚可20.3cm,正常子宫部分下缘距正常宫颈上缘距离^4.0cm,手术探查子宫下段增粗、外突明显，黏膜层及肌壁明显受侵，僵硬，厚度0.3〜0.5cm,由于下段收缩乏力，一般出血较剧，子宫切除可能性大。2.3子宫下段剖宫产切口处早期妊娠的治疗子宫下段剖宫产切口处妊娠的治疗目前尚无定论，无一种治疗方案被认为是完全可靠的。目前报道的可采用的治疗方法有：©MTX保守治疗。②清宫术。③手术治疗。④子宫动脉栓塞介入治疗。⑤腹腔镜治疗。无论哪一种治疗方法