[精品]小切口经腹腹膜外子宫切除术371例临床观察.doc

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1、小切口经腹腹膜外子宫切除术371例临床观察小切口经腹腹膜外子宫切除术371例临床观察中图分类号：R713.4文献标识码：A文章编号：1672-3783（2008）-2-0049-02【关键词】小切口腹膜外子宫切除术优缺点腹膜外子宫切除术1961年由日本品川信良^[l]首先提倡应用，相继诸家报告认为这是一种转为理想的子宫切除术。我院1986年1月至2006年12月共做腹膜外子宫切除术371例，对该术式的方法及优缺点体会如下：1临床资料我院1986年1月至2006年12月妇科住院总数为4222人，其中各类原因做子宫切除术1121例，腹膜外子宫

2、切除术371例，占子宫切除总数的33.1%。近一年来多采用腹膜外术式。1.1手术指征及禁忌症371例手术指征如下:子宫肌瘤209例，妊娠合并子宫肌瘤13例，子宫腺肌症51例，功血76例，慢性子宫肌炎2冈IJ,子宫内膜息肉3例，子宫内膜癌（T期）4例，重度宫颈炎（非典型增生）5例，宫颈原位癌2例，葡萄胎6例。本组有14例子宫肌瘤子宫大小达妊娠4。+、5〈sup〉+〈/sup〉AI大，1例计划生育病人妊娠30周合并子宫肌瘤,行腹膜外刮宫产之后继行了腹膜外子宫切除术。36例有输卵管结扎史，3例有足月剖宫产史，采用此术均获成功。但有腹膜外剖宫产史者不宜行此术。1.2

3、手术方法常规术前准备，行硬膜外麻醉。采用膀胱顶部分离法。1.2.1腹壁小切口除有手术史者仍取纵切口外，均取下腹部横切口，即于耻骨联合上缘两横指处，横行弧形切开皮肤及皮下组织约4~6cm（子宫在妊娠12周大小以内者），子宫大者切口可相应延长。暴露腹直肌前鞘及二侧腹外斜肌腱膜，并以腹口线为中点将其V字形切开，提起腹直肌前鞘上缘，剪开前鞘与腹白线处之粘着带约6cm,向两侧稍分离。在口线处分离腹直肌及锥状肌，暴露腹横筋膜及腹膜。1.2.2下推膀胱将腹膜外脂肪推向两侧，显露膀胱顶，打开膀胱前筋膜，可见裸露着血管的膀胱肌层，辨认膀胱肌纤维与腹膜界线,然后上牵腹膜，钝性分

4、离膀胱顶与腹膜间粘着区，下推膀胱达宫颈外口下2cm水平。1.2.3打开腹膜于子宫峡部、子宫膀胱反折腹膜上约0.3cm处作一与子宫同宽之横行腹膜口，提出子宫，腹膜II置纱布垫压在子宫后下方，使子宫与腹腔隔离。1.2.4按腹腔内子宫切除术方法处理诸韧带（保留残端缝线做指示以利关腹）、宫旁组织以及子宫动静脉。1.2.5关闭腹腔切开子宫直肠凹腹膜，稍下推直肠。连续外翻缝合前后腹膜关闭腹腔，将诸残端创而留露于腹膜外。1.2.6进一步处理主韧带，切除子宫，用肠线缝合阴道残端，将膀胱复位，逐层关腹。皮肤切口可只缝3〜5针或行皮内缝合。2结果一般术后输液2天，留置尿管24〜

5、48小时，术后当FI可饮水，次H进流食，笫3日可离床活动。手术吋间40〜80分钟。本组术后发热（两次体温在38°C以上）117例，占16%,较本院同期腹腔内子宫切除术术后发热41%（308/750）明显低（P〈0・01）。本术式对肠管影响小，95%以上在术后36小时内排气，少数病人术后当H排气，平均7-9天出院。本组腹膜外子宫切除术在剥离膀胱时剥破腹膜18例，及时缝合继续剥离不影响手术效果，部分病例术后出现一过性血尿，一般24小时内自行消失。1例宫腔积脓患者，子宫切除后于腹膜外留置橡皮膜经阴道引流，48小时后取出，病人术后无发热，切口愈合良好。3讨论3.1本

6、术式的优缺点3.1.1切口小，不影响手术操作，且可避免肠管大网膜等干扰手术野。术中只用一支小号鞍钩由一人轻轻拉钩即可，减少了手术创伤及术者的疲劳，创口美观，满足病人心理需求。3.1.2入腹腔时间短暂，将子宫提至腹膜外操作。术中不用排垫肠管，基本不干扰腹腔，术中平稳，术后反应轻，排气早，进食早,有利于恢复，而且在切开穹窿切除子宫前己将腹腔关闭，减少阴道分泌物污染机会，术后病率低。如为感染手术或渗血偏多者，还可以于腹膜外腔留置阴道引流，有利于感染的治疗，术后发半肠粘连、肠梗阻的机会也很少。因此，对年老、体弱、贫血、心血管疾病患者更为有利。术后可减少输液，早期离床

7、活动，缩短住院时间，加速床位周转。总之，小切II经腹腹膜外子宫切除术的临床应用价值应该肯定。该术式的主要缺点是剥离膀胱腹膜较为困难，但只要熟悉膀胱、腹膜、子宫的解剖关系，掌握手术技巧，此缺点可以克服。3.2手术适应症及禁忌症国内外文献报告提出适应症^[l-3]为：①子宫肌瘤子宫大小在3⁺H妊娠大小以内且活动者。②功血保守治疗无效者。③子宫颈原位癌，子宫内膜癌及葡萄胎预防性子宫切除者。禁忌症为：^[2-4]①盆腔肿瘤手术范围广泛者。②需盆腹腔脏器探查者。③较大的复杂粘连子宫。④膀胱炎症及腹壁粘连者。

8、我们体会，一般具有子宫切除术指征乂无前述禁忌症者均可