胸段硬膜外阻滞防治心肌梗死后心室重构探讨.doc

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1、胸段硬膜外阻滞防治心肌梗死后心室重构探讨重庆医科大学附属一院麻醉科400016陈萍、石英摘要心肌梗死后左心室重构是导致心肌梗死后心力衰竭的主要因素，严重影响患者的牛活质量和生存率。因此，减缓或逆转左心室重构是防治心肌梗死后心力衰竭的关键。心室重构的防治目前主要采用药物、血运重建等，但心室重构是多因素、多系统、多环节参与过程，其发生机制尚不完全清楚，因此目前对心室重构仍缺乏有效防治措施。随着麻醉治疗学的发展，国内外学者将胸段硬膜外阻滞(thoracicepiduralblock,TEB)用于防治心绞痛、心肌梗死取得了良好效果，而胸段硬膜外阻滞用于心肌病和心力衰竭治疗方面

2、的研究则预示了TEB在防治心室重构方面的潜力。本文即对心肌梗死后心室重构的发生机制和TEB疗法的和关研究、展望等概述如下。大而积心肌梗死后，心室可发生继发的急性扩大及形态改变，即心室重构，并发生心功不全。交感神经系统、肾素一血管紧张素系统过度激活、细胞凋亡、炎症因子释放等是心脏重构不断进展的重要决定因素。1989年Blomberg将TEB用于治疗顽固性心绞痛，可有效控制心绞痛的症状、防止复发、改善心功能。之后，国内外相继开展TEB防治心绞痛的实验及临床研究，证实了其可靠的疗效，持续TEB治疗心绞痛的作用机制及疗效也逐步明确。综合心肌梗死后心室重构的机制及TEB防治缺血

3、性心脏病的经验总结，不难发现TEB在防治心肌梗死后心室重构的潜力。学者们提出：预防和逆转重构应该从抑制心肌梗死后神经内分泌的异常变化着手。TEB的治疗机制正与这一观点非常契合。众多研究证实,TEB可抑制心肌梗死后交感和血管紧张素系统过度激活，抑制凋亡、氧化应激和立即应答基因诱导表达等。同样的机制，在冠心病心力衰竭临床治疗中，TEB可迅速改善心脏舒缩功能、稳定电生理、缩小心腔。九十年代以来李竹琴等将TEB用于治疗扩张性心肌病、克山病、酒精性心肌病心力衰竭的治疗屮，抑制或逆转重构，取得了良好的疗效。虽然这些研究不是直接观察TEB用于防治心肌梗死后心室重构，但这几种心脏病的

4、心室重构是心力衰竭发生的基础，其心室重构的机制与心肌梗死后心室重构相似，所以这些研究结果对于研究TEB防治心肌梗死后心室重构仍有很大参考价值。综上所述，TEB防治或逆转心室重构可能的机制有：抑制交感■肾上腺髓质系统、肾素■血管紧张素系统过度激活;抑制应激反应；抑制凋亡；抑制局部生长肽、第三信使异常表达等，从而抑制心脏间质重构及实质重构过程。随着TEB防治心室重构疗效及机制的更深入研究，其防治心肌梗死后心室重构确切的机制及疗效必将逐渐展现。全文:胸段硬膜外阻滞防治心肌梗死后心室重构探讨心肌梗死(myocardialinfarction,MI)后左心室重构(leftven

5、tricularremodeling,LVRM)是导致心肌梗死后心力衰竭的主要因素，严重影响患者的生活质量和生存率。因此，减缓或逆转左心室重构是防治心肌梗死后心力衰竭的关键⑴。心室重构的防治目前主要采用药物、溶栓和血运垂建术等，但心室重构是多因素、多系统、多环节参与的过程，其发生机制尚不完全清楚，因此目前对心室重构仍缺乏有效防治措施。近年来随着麻醉治疗学的发展，国内外学者将胸段硬膜外阻滞(thoracicepiduralblock,TEB)用于防治心绞痛、心肌梗死取得了良好的效果，而胸段硬膜外阻滞用于心肌病和心力衰竭治疗方面的研究则预示了TEB在防治心室重构方面的潜力

6、，于是，众多学者又针对这一方而进行了探索。本文即对心肌梗死后心室重构的发生机制和TEB疗法的相关研究、展望等概述如下。1心肌梗死后左心室重构的发生大面积心肌梗死后，心室可发生继发的急性扩大及形态改变，并发生心功不全及心力衰竭。心室重构可分为：早期重构、晚期重构，其病理变化包括：梗死区膨展，梗死愈合及非梗死区重构，心室重构的后果有：心律失常、心功能不全、室壁瘤或心脏破裂。参与心室重构的神经体液因子、分子及基因水平机制如下：1・1交感神经系统、肾素一血管紧张素系统过度激活、内皮素水平升高，心肌梗死后交感-肾上腺髓质系统的兴奋是一种代偿性反应，但亦有其不利的一面，过度兴奋可

7、导致：①心肌耗氧量增加；②改变血液分布，加重心内膜下的缺血和坏死，梗死区发生扩展；③加重心肌电生理的不稳定性；④增加糖酵解和脂肪分解，代谢产物蓄积；⑤经0肾上腺素受体途径可引起细胞凋亡；可激活G蛋白，通过CGMP系统和蛋白激酶A发挥效应，其信息传入核内，通过转录、表达出相应的蛋白质和调控因子。有实验证实在注射去甲肾上腺素时，心室肌细胞的TGF-BB族转化生长因子)表达上调。局部肾素血管紧张素系统的激活在心室重构中也起到重要作用。当Angll增多，可能引起心肌细胞凋亡，并通过Angll的I型受体(ATI)介导使间质胶原含量异常。实验发现，AT1-A受体