胸段硬膜外麻醉

《胸段硬膜外麻醉》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、THANKYOU中国医科大学附属医院麻醉科吕黄伟胸段硬膜外麻醉(阻滞)的利与弊TEA对循环系统的影响对体循环的影响血压心率血管阻力对肺循环的影响肺动脉压血管阻力对冠状动脉血流的影响对心脏功能的影响TEA对体循环的影响血压：感觉平面越高，血压下降越明显T120%T1016%T431％TEA对体循环的影响血压：感觉平面越高，发生低血压的几率越高TEA对体循环的影响阻滞平面高于T5,年龄在40岁以上,基础收缩压<120mmHg穿刺点高于L3-4节段。但也受许多因素影响，椎管内麻醉引起低血压的的危险因素：TEA对体循环的影响发生低血压的机制：①交感神经阻滞引起血管扩张②T4

2、以上高平面麻醉阻滞可心交感神经纤维）③局麻药的作用。局麻药入血引起心肌负性肌力作用④压力反射（baroreflex）活性增强TEA对体循环的影响中平面（T5~9）时，回心血量减少，静脉心脏反射。T4以上可阻滞交感心脏加速神经纤维。由于右心房充盈不足，牵张感受器的刺激减弱。心动过缓的原因TEA对体循环的影响包括年龄基础心率低于60次/minASAI级使用过β-阻滞剂PR间期延长阻滞平面高于T5椎管内麻醉引起心动过缓的的危险因素TEA对循环系统的影响血管阻力血管扩张（静脉，小动脉）引起外周血管阻力降低。交感神经完全阻滞---降低15~18%；高位T4阻滞----15%老

3、年病人降低约21%，在心脏病的老年患者可降低25%，交感神经很少完全被阻滞，对应激刺激仍然存在。TEA对肺循环系统的影响低位阻滞没有影响。高位阻滞对血管张力和肺动脉压影响较小，下降10%。胸段阻滞可明显降低已经升高的肺动脉压。低位硬膜外麻醉使已经升高的肺动脉压进一步升高，对肺栓塞等肺动脉高压病人产生不利作用。TEA对循环系统的影响对冠状动脉血流的影响中位的椎管内麻醉时冠脉的氧供减少约29%，而心肌氧耗减少更明显约65%，因此，大多数并不发生心肌缺血。正常情况下，冠状动脉血流与心肌的氧供是一致的。平均动脉压降低程度与冠脉血流量下降程度成正比。TEA对循环系统的影响对冠

4、状动脉血流的影响高位硬膜外麻醉后即使应用扩血管药,也可明显降低冠脉血管阻力，增加未狭窄部位和侧枝循环的血流量。如果体循环压力和心脏作功正常，硬膜外阻滞不影响冠脉的血管阻力。TEA对循环系统的影响对冠状动脉血流的影响椎管内麻醉时阻滞心交感神经可使正常和狭窄后的冠脉扩张，此作用来治疗不稳定型心绞痛。但是较低部位的交感神经阻滞，将引起未阻滞区域的交感神经兴奋，导致冠脉收缩，显然增加了心肌缺血的风险。TEA对循环系统的影响对冠状动脉血流的影响另外，冠心病病人由于内皮细胞功能不全，自动调节机制损伤和冠脉严重狭窄，心脏交感神经并不兴奋β-受体，α-受体的作用表现明显，表现为较强

5、的血管收缩作用，导致心肌缺血。因此用高位的硬膜外阻滞对扩张冠脉可能更有益处。TEA对循环系统的影响对心脏功能的影响脊椎及硬膜外麻醉均有不同程度地降低心排血量。低平面阻滞时可下降16%，高平面阻滞时可下降31%，在冠心病病人，即使高位阻滞，阻滞平面达到T1-5，心排出量降低不明显。TEA对循环系统的影响对心脏功能的影响反映整个左室的功能的心肌作功指数也明显改善。说明高位胸段硬膜外阻滞主要改善心脏的舒张功能而对收缩功能影响不明显。交感神经和应激反应增高危害降低心脏NO释放和增加内皮素，加重冠状动脉内皮不全。左室后负荷和心率增加，降低冠心病的心肌灌注。凝血功能改变促炎症因

6、子使粥状板块不稳定，引起急性冠脉综合症高危病人——63%；低危病人——30%TEA对心脏的益处(1)稳定血液动力学(2)增加冠脉灌注压；(3)使心肌血流向心内膜下层及缺血的侧支重新分配；(4)缩短心肌缺血后的顿抑时间和减少梗死范围；(5)提高形成心律失常的阈值。但是目前的实验结果不足以证明这一点，需要进一步研究证实。TEA交感神经阻滞与抗缺血作用改善冠脉灌注减小梗塞面积Recoveryofwallthickeningfraction(WTF)infarctsize降低心血管事件改善预后？？？原因：没有区分胸或腰段；没有区分硬膜外或腰麻；没有区分心脏病人或非心脏病人；

7、没有区分心脏血管手术或非心脏血管手术。时间不同等17studies1173patientsTherateofPMI:6.3%(P=0.049)Therateofdeath:3.3%(P=0.091)不改善预后33RCT:2366PatientsEpidural:2.7%:Control:5.2%Mortality:P=0.03ARF:Epidural:5.9%:Control:8.7%P=0.02改善预后28RCT:2731Patients改善呼吸并发症和室上性心律失常存在的问题：交感神经节段性阻滞是胸段硬膜外阻滞的关键1围手术期判断交感神经活性的方法学直接定