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1、慢性充血性心力衰竭药物治疗的现代观点与最新进展发布日期:2010-2-19浏览次数:14880年代以前，慢性充血性心力衰竭的主耍治疗药物为洋地黄类和利尿剂。虽然这两类药物可改善病人的临床症状和生活质量，但无临床试验的证据表明它们可降低病人的总病死率，延长病人生存期，改善病人的预后。血管扩张剂■心力衰竭试验・I(Vasodilator-HeartFailureI,V-HeFTI)的结果表明，在使用洋地黄类药物和利尿剂的基础上，与安慰剂相比，使用血管扩张剂腓苯哒嗪和硝酸异山梨酯，平均治疗3年，显著降低了慢性心力衰竭(纽约心脏协会心功能分级II,III级)
2、病人的总病死率(36.2%比46.9%)0而使用哌卩坐嗪(Q阻断剂)的病人，未见预后改善。月井苯哒嗪和硝酸异山梨酯组在治疗8周和1年时，左室射血分数(LVEF)明显提高，而在安慰剂和哌卩坐嗪组未见LVEF改善。血管扩张剂■心力衰竭试验・II(Vasodilator-HeartFailureII,V-HeFTII)在轻至中度(纽约心脏协会心功能分级II,III级)的慢性心力衰竭病人，对比了血管紧张素转换酶抑制剂依那普利和血管扩张剂腓苯哒嗪和硝酸异山梨酯的疗效。对病人平均随访2.5年，依那普利组的总病死率显著低于月井苯哒嗪和硝酸异山梨酯组(P=0.016
3、)o北斯堪地那维亚依那普利合作研究(CooperativeNorthScandinavianEnalaprilSurvivalStudy,CONSENSUS)[1]对纽约心脏协会心功能IV级的重度心力衰竭病人随机分组分别接受依那普利和安慰剂，依那普利组的总病死率比安慰剂组降低27%(P=0.003)o左室功能不全研究(StudiesofLeftVentricularDysfunction,SOLVD)的预防部分证明，如LVEF明显下降(W0.35)即左室的收缩功能明显受损,即使无临床心力衰竭症状，使用依那普利和安慰剂相比死亡和发生临床心力衰竭相加的联
4、合终点事件减少29%(P<0.001)o综上所述，只要冇左室收缩功能明显受损(LVEF明显下降)，在纽约心脏学会心功能I,II,【II和IV级的病人均可从血管紧张素转换酶抑制剂治疗获益，不但症状、血流动力学和生活质量改善，而且预后也显著改善，这些研究成果代表了80年代慢性心力衰竭治疗的最重大突破，这是人类在征服慢性心力衰竭的治疗学史上首次发现可靠改善病人预后的药物疗法。1998年夏秋以令人振奋的结果提前结束先后公布的两个关于B阻断剂治疗慢性心力衰竭的试验■心脏功能不全比索洛尔研究(TheCardiacInsufficiencyBisoprololSt
5、udyII,CIBIS-II)[2],充血性心力衰竭美托洛尔控释片的随机干预试验(MetoproloCR/XLRandomisedInterventionTrialinCongestiveHeartFailure,MERIT-HF)⑶是新I口世纪之交的十字路口具冇里程碑意义的重大进展。两个试验共随机病人6638例，包括纽约心脏协会心功能II、IILIV级(主要为II和III级)的慢性心力衰竭病人。所有病人在充分使用血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂和洋地黄的基础上，与安慰剂相比，比索洛尔和美托洛尔使总死亡发生率降低34%,心血管死亡发生率下降29%〜38
6、%,猝死降低41%〜44%,心力衰竭恶化所致死亡降低49%,因心力衰竭恶化所需住院数显著减少。因严重不良反应需停止用药的比率与安慰剂组无显著差异。这两个重要的临床试验，以令人信服的证据结束了使用B阻断剂治疗慢性心力衰竭屮存在的争议与困惑，使既往被视为此类药物禁忌证的慢性心力衰竭（至少纽约心脏协会心功能H和m级）成为它们的适应证，并使严重威胁人类健康与生命的顽症一一慢性心力衰竭增加了一类有效的治疗药物。b阻断剂不仅改善这些病人的预后，而且明显改善左室的舒张和收缩功能，全面改善病人的血流动力学，提高病人的运动耐量和生活质量。人们曾以极大热情寻找开发非洋地
7、黄类的正性变力性药物，如氨力农、米力农等。令人遗憾的是除洋地黄而外，所冇的正性变力性药物虽可能暂时改善病人的血流动力学，但长期使用均显著增加病人的死亡发生率。而令人感到兴趣的是血管紧张素转换酶抑制剂和B阻断剂则是负性变力性药物。90年代完成的洋地黄研究组（DigitalisInvestigationGroup,DIG）试验的结果表明，洋地黄对总死亡发生率的影响为中性结果，但与安慰剂比，可更明显改善病人症状，减少因心力衰竭恶化而住院。值得注意的是洋地黄是正性变力性作用相对最弱，并且唯一不兴奋交感神经，反而兴奋迷走神经的药物。回顾慢性心力衰竭的治疗学研究
8、丿力史，我们得到的最重耍启示是单纯针对增强心肌收缩力的治疗不能改善病人的预后，而针对心力衰竭的神经■体液或神
