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1、慢性充血性心力衰竭治疗进展冯书文 院长一、引 言慢性充血性心力衰竭(CHF—ChronicHeartFailure)是一种严重临床综合征,为大多数器质性心脏病进展的结局。在冠心病病死率已经下降的发达国家,CHF的病死率仍不断上升。CHF的死亡率很高,不亚于恶性肿瘤,确诊后2年的死亡率男性37％、女性33％,在NYHAIV级的患者1年内病死率达50％,我国现无确切资料。尽管如此,近10年来CHF的治疗也有很大进展。某些治疗观点有重要更新,也有很多治疗新方法使患者得到实质性益处。多个药物大型临床试验已证明可以提高患者生活质量、延长寿命、降低死亡率。然而大多数CHF患者并未得到适当的治疗
2、。二、慢性充血性心力衰竭恶化的内在可能机制及治疗选择心肌收缩力损害及／或血流动力学负荷过度,心脏即依靠适应(或代偿)机制以维持心脏的泵血功能。以Frank—Starling机理增加前负荷来维持心脏工作能力及以心肌肥厚或／和心室重塑来增加收缩外,最重要的是激活神经内分泌系统,特别是释放神经递质去甲肾上腺素(NE)来增加心肌收缩力和激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAS)对于心排血量及动脉压下降的机体能够保持血压和生命器官的灌注。这在心力衰竭的早期为真正的代偿机制,但这些机制都是双刃剑,利弊皆有。随着心力衰竭成为慢性时,神经内分泌的过度激活恰变为CHF进行性恶化的内在机制。由于几十年
3、来对CHF病理生理的深入研究,在治疗上经历了大体几个阶段从40—60年代心肾模式,强心利尿为主；70—80年代非洋地黄正性肌力药物与扩血管为主；到90年代拮抗神经内分泌药物的应用,经历了半个世纪的漫长过程。治疗CHF的主要药物经过科学的临床试验都有清楚的评价。1997年DIG研究结果公布才被证实。地高辛与ACEI、利尿剂合用可以长期维持治疗,显著降低病人的住院次数,但对死亡率的影响是中性的。其它非洋地黄类正性肌力药物虽能增加收缩力但长期应用无益有害。直接扩张动脉的药物肼苯哒嗪与二硝酸山梨醇联用,在V—HeFT—l(VasodilatorHealtFailure—1)(1986年)试
4、验中似比安慰剂增加生存率,而在V—HeFT—1(1991年)试验中远不如ACEI依那普利；而拮抗神经内分泌为主的药物治疗,如应用AC置I,p受体阻滞剂,醛固酮拮抗剂及血管紧张素AE受体阻滞剂(ARB),则取得了治疗CHF的显著效应。所以经历了半个世纪的探索,认识到在CHF中有力拮抗神经内分泌的过度激活为治疗的核心,可以显著改善患者生活质量、提高生存率、延长寿命,成为CHF治疗里程碑性的进展。三、慢性心力衰竭中血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)的应用(一)ACEI在CHF中应用的理论基础RAS系统在CHF中过度激活,其重要性从应用对该系统的抑制药物可以改善症状、降低死亡率得到证明。R
5、AS系统与交感神经系统(CNS)是CHF中二个相关的适应(代偿机制)相互加强的作用。在严重心衰时,限盐、利尿都释放肾素,使RAS系统过度激活。AE对周围血管收缩加强去甲肾上腺素(NE)释放,醛固酮强力贮钠。因此以ACEI阻断CHF患者的RAS以降低周围血管阻力、降低后负荷、增加心排出量,是合理的选择。体内不仅有循环中RAS,更重要的在组织中。据报导体内90—99％的血管紧张素转换酶(ACE)是在组织中,循环中只有l—10％。RAS系统必需的组成存在于某些器官和组织,包括血管、心脏及肾脏。AE产生有二条重要途径,而研究证明组织中AE,特别是心肌主要只靠非典型途径胃促胰酶(chymas
6、e)途径。当应用ACEI后,肾素对AI增加时尤其如此。可以直接抑制AE,采取用ARB也有理论依据(二)CHF中ACEI生存试验 许多设计良好的前瞻性试验表明ACEI对各种原因的收缩功能障碍引起的心力衰竭能够提高生存率。从Consensus,S01vo、SAV辽、TRACE这些试验提示,对心肌梗死及心力衰竭从轻微至严重的左室功能障碍到有严重的心力衰竭但血压及血流动力学稳定的病人,一个相当宽广的临床谱中,应用ACEI可以延长寿命。1995(JAMA)有一篇ACEI对CHF临床试验的综合分析。选择30多项有安慰剂对照的临床试验,病人7000多例包括妇女、老人,各种原因左室功能受损程度
7、不一的患者。入选收缩功能障碍(EF＜35—45％),已用利尿剂和洋地黄,不入选收缩功能好、低血压(SBP＜90mm)或肾功能严重受损病例。结论为ACEI减轻CHF患者症状及改善临床状态,降低死亡危险、降低死亡十住院的联合终点,其益处见于轻、中、重度心力衰竭缺血与非缺血心肌病患者。(三)CHF中ACzI如何应用 要点：1.所有收缩功能障碍的CHF患者均应使用,除非耐药或有禁忌；2.有液体潴留病人应与利尿剂合用,左室收缩功能障碍无心衰症状患者亦推荐使用；3.对病人告以在治
