充血性心力衰竭治疗的进展

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1、充血性心力衰竭治疗的最新进展充血性心力衰竭(简称心衰)又称慢性心功能不全(CHF),近年来，随着心血管系统疾病发病率的增高及人口老龄化,心衰的发病逐年增多，致残率和病死率都较高，已成为严重的公共卫生问题。据统计，我国各种级别心衰总和的年发病率为0.23%〜0.37%，在心衰确诊后的8年内,80%的男性和70%的女性将死于心力衰竭,II患病期间人量心哀患者会因症状加重或反攵发作而住院，使家庭和社会的经济负担加重。据统计，美国每年用于心衰治疗的费用达到200亿美元，占所有心血管病医疗保健费用的10%［1］。随着人们対

2、心衰认识过程的不断深入，尤其是近年来在分子生物学和细胞学、神经和内分泌系统研究的基础上，对心力衰竭的发生、发展机制有了更进一步的认识，从而带动了心衰药物治疗的研究和发展。本文将一一介绍各种治疗心衰的最新药物，着重讨论了他汀类药物和新型利尿类药物。1.标准治疗药物立足于现代药物治疗学的观点，利尿药、ACET、B受体阻断药和洋地黄制剂均为慢性心力衰竭的标准治疗药物。心力衰竭不同心功能分级患者的药物选择要点是：①心功能I级患者，应控制危险因素，给予ACEI;②心功能II级患者，给予ACER利尿药、B受体阻断药、地高辛(

3、用或不用)；③心功能III级患者，给予ACEI、利尿药、B受体阻断药、地高辛；④心功能IV级患者，给予ACEI、利尿药、地高辛、醛固酮受体拮抗剂，慎用B受体阻断药。据新《指南》地高辛列为选择使用［2］。2.他汀类药物(statins)他汀类药物一般被作为处方开给那些有高血脂和冠心病的病人，研究表明摒除胆固醇的降低，这类药物有其他的多效性，特别对舒张期心衰有效。他汀类药物改善心肌肥大、内皮功能和血管紧张度、组织炎症的大概是其有效降低心衰病人的心血管死亡率和发病率的原因⑶。一些实验证据表明：他汀类其药效机制在于，他们

4、可以抑制心肌肥厚，减少心肌凋亡性心肌缺损，减少氧化应激和修复神经激素的失调。此外，小型随机化临床试验表明：短期使用此类药物可以改善此类症状的病生理外形。大的他汀试验回顾性分析验证了这类病人长期的临床治疗结果。但这些结果需要小心谨慎的回述，因为一些研究表明：低血清胆固醇含量与心衰的恶化有关，以及辅酶Q(—种与抗氧化活性有关的微量营养素)的水平随着他汀类药物的使用降低［4］。3.新型利尿类药物目前研究比较多的新型利尿类药物主要有血管加压素拮抗剂，利钠肽，醛固酮受体拮抗剂等。精氨酸加压素(AVP)与其分布于心血管系统的

5、VIA受体和肾脏的V2受体结合，加重心力衰竭患者血流动力学改变和体液失衡。单纯静脉注射VIA/V2受体拮抗剂考尼伐坦(conivaptan)可改善血流动力学异常，增加尿量，对血压、心率无影响。V2受体拮抗剂托伐普坦(tolvap2tan)能够纠正心力衰竭患者的低钠血症，使水肿减退，对肾功能无影响，但会引起多尿等不良反应［5］。利钠肽家族作为内分泌激素，能够通过调节心脏和肾脏的功能达到维持机体的内稳态。对利钠肽的最新研允表明，心力衰竭等心脏病患者的利钠肽水平升高，升高的利钠肽提示心血管事件的高危险性，利钠肽除能够增

6、加水、钠的排泄外还能够抑制心肌的过度增殖和纤维化，具有改善心肌梗死和心衰时的心肌重构作用［6］。FUSION试验［7］证实，奈西立肽长期用于慢性心力衰竭患者安全性与耐受性较好，与标准治疗相比，BNP治疗组患者医院外生存时间更长。心力衰竭患者反期使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),血浆醛固酮水平常不能保持稳定低水平状态，而常出现反弹，即“醛固酮逃逸现象”。研究表明，醛固酮是不依赖AngII的高血压和心力衰竭独立危险因素，它可以通过心肌上的受体介导心肌重构和心肌肥厚［5］。EPHESUS研究［8］表明，依普利酮加

7、上标准疗法可降低急性心肌梗死后左心功能不全和心力衰竭的发病率与死亡率。1.内皮素受体拮抗剂内皮素(ET)-1为缩血管肽类，由血管平滑肌细胞合成，其主要作用为维持肺循环血管阻力。CHF患者血ET-1水平增高,为形成周围血管阻力增高的重要因素之一，且可促使心室功能减退和液体潴留。动物实验和临床试验波牛坦和达洛牛坦都能改善心衰动物的血流动力学变化,防止左室扩张和肥厚，增加钠排泄，甚至可改善生存率［9］。2.血管紧张素II受体拮抗剂在心力衰竭的病理生理中，肾素血管紧张素醛固酮系统强力激活导致心肌重构、血流动力学异常是心力

8、衰竭神经内分泌发病机制屮一个重要的环节。临床试验证实：坎地沙坦可以降低心力衰竭患者的病死率，明显改善其心功能［5］。3.其它药物目前正在研究且有一定前景的有血管肽酶抑制剂奥马曲坦，肾上腺髓质素，促炎细胞因子抑制剂如抗肿瘤坏死因子，钙增敏剂左西孟旦，促红细胞生成素，脂肪酸氧化酶抑制剂雷诺嗪等。另外人们尝试用干细胞移植来修复坏死的心肌组织为心衰的治疗提供一种新的途径，动物试验